Nachrichten 13.05.2019

Therapie-Tuning im kardiologischen Alltag

Die Prognose bei Hypertonie, Hyperlipidämie, KHK und Herzinsuffizienz hängt entscheidend davon ab, ob Patienten ihre Medikamente regelmäßig einnehmen. Prof. Bernhard Schwaab aus Timmendorf referierte bei der 125. DGIM-Jahrestagung in Wiesbaden darüber, wie die Adhärenz verbessert werden kann.

Es ist simpel, aber wichtig: Medikamente können nicht wirken, wenn Patienten sie nicht nehmen. Laut Lehrbüchern nimmt die Adhärenz ab drei Tabletten ab, aber die neuere Forschung zeigt: Sobald mehr als ein Medikament verordnet wird, sinkt die Adhärenz mit jeder weiteren Tablette um rund  10%. Woran liegt das? „Patienten ohne Beschwerden, etwa junge Männer mit arterieller Hypertonie, sehen oft nicht ein, warum sie trotzdem Tabletten nehmen sollen“, erläuterte Prof. Bernhard Schwaab von der Curschmann Klinik Timmendorfer Strand. „Wir müssen ihnen klarmachen, dass die Behandlung verhindern kann, dass in zehn oder 15 Jahren ein Schlaganfall, Herzinfarkt oder eine Herzinsuffizienz auftritt.“ Ein weiterer Grund sei, dass manche Patienten frustriert seien, wenn der Behandlungserfolg ausbliebe.

Am wichtigsten sei es jedoch, die Therapie so einfach wie möglich zu machen: Je komplexer die Behandlung, desto eher sei sie zum Scheitern verurteilt. Studien zeigen, dass eine um die Mittagszeit einzunehmende Tablette am häufigsten vergessen wird. Besser sei es, nur morgens ein Medikament zu verordnen, höchstens morgens und abends, und wenn möglich mit Kombinationspräparaten zu arbeiten, riet Schwaab.

Eine Studie verdeutlicht, wie sich zudem Rabattverträge negativ auf die Adhärenz auswirken. Sie führen dazu, dass Patienten in jedem Quartal eine andere Medikamentenpackung bekommen, Form und Farbe der Tabletten variieren. Bei den Studienteilnehmern, die im vergangenen Jahr einen Myokardinfarkt erlitten hatten, brachte der Wechsel der Tablettenfarbe einen Adhärenzverlust von einem Drittel und der Wechsel der Tablettenform einen Adhärenzverlust von zwei Dritteln mit sich. „Eine Katastrophe“, sagte Schwaab. „Diese Patienten waren nicht alt, durchschnittlich 54 Jahre, ich will nicht wissen, wie das Ergebnis bei über 70-jährigen Patienten aussähe.“

Hypertonie

Bei Hypertonie ist die Adhärenz sehr gut untersucht. Eine Studie mit fast 8000 Patienten, die über zehn Jahre nachverfolgt wurden, wies darauf hin, dass das ereignisfreie Überleben bei den Patienten, die ihre Medikation adhärent einnehmen, signifikant höher ist. Die absolute Risikoreduktion betrug 16%. „Das heißt: Adhärenz schlägt alles. Bevor wir uns streiten, was das richtige Medikament ist, sollten wir klären: Nimmt der Patient es wirklich ein?“, fasste Schwaab zusammen. Eine weitere Studie mit rund 100.000 Teilnehmern zeigte, dass die Kombination zweier Substanzen in einer Tablette hochsignifikant mehr Patienten in den Kontrollbereich unter 140/90 mmHg absenken konnte, als zwei getrennte Tabletten.

Schwaabs Fazit zur arteriellen Hypertonie: Man solle unbedingt mit langwirksamer Medikation arbeiten, das heißt ACE-Hemmer oder Sartane plus Kalziumantagonisten, und beide in niedriger Dosis in einer Tablette am Morgen verabreichen, um die 24-Stunden-Wirkung auszunutzen. Hydrochlorothiazid als primäre antihypertensive Medikation sei aufgrund des Rote-Hand-Briefs und der schlechten Studienergebnisse bezüglich der Adhärenz nicht zu empfehlen.

Hyperlipidämie

Eine Studie mit über 200.000 Hyperlipidämie-Patienten, die mehrere Jahre nachbeobachtet wurden, legt nahe: Patienten, die adhärent waren, das heißt 80 oder 90% ihrer Statinmedikation einnahmen, konnten ihr Risiko im Vergleich zu denen, die ihre Statine nicht einnahmen, ungefähr halbieren, unabhängig davon ob sie zur Primär- oder Sekundärprävention behandelt wurden.

Manche Patienten nehmen ihre Medikation auch aufgrund statinassoziierter Muskelschmerzen nicht regelmäßig ein. Dass diese Beschwerden in Wirklichkeit nicht immer mit den Statinen zusammenhängen, legen doppelblinde Studien nahe, bei denen der Anteil der Muskelschmerzen in der Placebogruppe genauso hoch war wie in der Statingruppe. „Trotz der Zweifel müssen wir mit diesen Patienten umgehen, es macht keinen Sinn sie am Statin zu halten, wenn sie sagen, dass alles weh tut“, so Schwaab. Er empfiehlt in diesem Fall Atorvastatin und Rosuvastatin, da diese auch in höherer Dosis weniger Muskelschmerzen verursachen als Simvastatin in niedriger Dosis. Bei Menschen, bei denen Statine schlecht anschlagen, rät er diese mit dem Resorptionshemmer Ezetimib zu kombinieren. Wenn dies das LDL-Cholesterin nicht in den gewünschten Bereich bringe, seien unter dem Aspekt der Adhärenz auch PCSK9-Hemmer eine gut verträgliche Alternative.

Koronare Herzkrankheit (KHK)

Die Studienlage bei KHK sieht ähnlich aus wie bei Hyperlipidämie: Patienten, die adhärent waren, konnten ihr Risiko in der Primärprävention beinahe halbieren und auch in der Sekundärprävention deutlich reduzieren.

Patienten mit KHK bekommen meist schon mehrere Medikamente, wenn neben der KHK auch LDL-Cholesterin und Diabetes behandelt werden. Nach einem interventionellen Eingriff bekommen sie zusätzlich eine duale Plättchenhemmung, sodass schnell sieben oder acht Tabletten pro Tag zusammenkommen. „Da können Sie davon ausgehen, dass die gemessene Therapieadhärenz um oder unter 50% liegt“, erläuterte Schwaab. „Das ist traurig, kommt aber in allen Studien heraus. Deshalb sollten wir auch hier mit Kombinationsmedikamenten behandeln.“

Herzinsuffizienz

Patienten mit Herzinsuffizienz sind oft multimorbide und durch ihr reduziertes Herzminutenvolumen haben sie häufig auch kognitive Defizite. Insofern genüge es nicht, sich bei ihnen nur auf die Medikation zu fokussieren, sondern man müsse vor allem beim Verhalten ansetzen, so Schwaab. Grundsätzlich sei die Adhärenz bei ihnen besser als bei den anderen Erkrankungen, da sonst schwerwiegende Belastungseinschränkungen im Alltag drohen, vor allem Luftnot. Befragungen zeigen aber, dass viele Patienten sich weder regelmäßig wiegen, noch bei relevanten Veränderungen den Arzt kontaktieren. Dazu zählen erhöhte Luftnot, zunehmende Ödeme oder rasche Gewichtszunahme.

Um das Patientenverhalten zu verbessern, rät Schwaab zu einem multidisziplinären Zugang oder einer multimodalen Therapie. Das empfehlen auch die Leitlinien, da so die Hospitalisierungsrate und eventuell auch die Mortalität reduziert werden. „Wir müssen die Patienten schulen, damit sie verstehen, was Adhärenz für ihren Lebensstil bedeutet. Wir müssen ihr Selbstmanagement verbessern, ihnen beibringen, ihre Symptome zu kontrollieren, und bei denen, die das kognitiv schaffen, auch den Umgang mit Diuretika üben.“ Das ginge zum Beispiel mit kardiologischer Rehabilitation, was die Wiederaufnahme ins Krankenhaus signifikant reduziere und vor allem die Lebensqualität der Patienten verbessere.

Literatur

Schwaab B.: Verbesserung der Therapieadhärenz – entscheidend für Prognose bei Hypertonie, Hyperlipidämie, KHK und Herzinsuffizienz. Vorgestellt bei der DGIM-Jahrestagung 2019, 04. – 07. Mai 2019, Wiesbaden

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