Nachrichten 25.06.2020

ISAR-REACT-5: Prasugrel schneidet auch in niedriger Dosierung gut ab

Neues von der ISAR-REACT-5-Studie zum Direktvergleich von Prasugrel und Ticagrelor bei akutem Koronarsyndrom: Eine Subanalyse offenbart nun, dass sich Prasugrel auch in niedriger, auf ältere und untergewichtige Patienten zugeschnittener Dosierung gut behauptet hat.

Die ISAR-Studiengruppe am Deutschen Herzzentrum München hat es bekanntlich geschafft, mit  ISAR-REACT-5 eine große multizentrische, randomisierte, offene Studie zum Direktvergleich der beiden potenten Thrombozytenhemmer Ticagrelor und Prasugrel bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) zum Abschluss zu bringen. Ihre beim ESC-Kongress 2019 in Paris vorgestellten Ergebnisse haben nicht nur die Studienautoren selbst überrascht.

Unerwarteter Sieger des Vergleichs

Denn entgegen der Erwartung, dass Ticagrelor als Sieger aus diesem Vergleich hervorgehen würde, hatte am Ende Prasugrel die Nase vorn: Mit 9,3 vs. 6,9 % war die Rate für den primären Studienendpunkt (eine Kombination der Ereignisse Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall) nach einem Jahr in der Ticagrelor-Gruppe signifikant um 36% höher als in der Prasugrel-Gruppe (Hazard Ratio 1,36; 95%-Konfidenzintervall 1,09–1,70; p = 0,006) – und das ohne den Preis einer relativen Zunahme von Blutungskomplikationen unter dem besser wirksamen Prasugrel.

An der Studie waren mehr als 4.000 überwiegend mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) behandelte Patienten mit ACS (41,1% mit STEMI, 46,2% mit NSTEMI, 12,7% instabile Angina) beteiligt, die nach Zufallszuteilung eine Therapie mit Ticagrelor oder Prasugrel additiv zu ASS erhalten hatten.

Alters- und gewichtsadaptierte Dosierung von Prasugrel

Das „Timing“ des Therapiebeginns war unterschiedlich: Alle mit Ticagrelor behandelten Patienten erhielten die Aufsättigungsdosis (180 mg Ticagrelor) so früh wie möglich (also ohne Kenntnis der Koronaranatomie). Das Gleiche galt mit Blick auf die Prasugrel-Aufsättigungsdosis (60 mg) für alle Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI); bei Patienten mit ACS ohne ST-Hebung (NSTEMI, instabile Angina) wurde mit der Prasugrel-Therapie dagegen erst verzögert nach der diagnostischen Angiografie begonnen.

Im Unterschied zu Ticagrelor gab es für Prasugrel zudem differenzierte Dosisempfehlungen: Ältere Patienten (75 Jahre oder älter) sowie Patienten mit niedrigem Körpergewicht (unter 60 kg) hatten als niedrigere Erhaltungsdosis 5 mg statt 10 mg Prasugrel bekommen. 

Wie die alters- und gewichtsadaptierte Prasugrel-Therapie in dieser Subgruppe im Vergleich zur Standardtherapie mit Ticagrelor (90 mg zweimal täglich) abgeschnitten hat, verdeutlicht nun eine neue präspezifizierte Subanalyse der ISAR-REACT-5-Studie. Prof. Franz-Josef Neumann vom Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen hat die Ergebnisse im Rahmen einer „Late-Breaking Clinical Trials“-Serie beim virtuellen Kongress DGK.Online 2020 vorgestellt.

Die Subgruppe der älteren oder untergewichtigen Patienten umfasst 1099 Studienteilnehmer, von denen 544 die niedrige Prasugrel-Dosis (5 mg/Tag) und 555 die Ticagrelor-Standarddosis (180 mg/Tag) erhalten hatten. Dass diese Patienten eine Hochrisiko-Gruppe repräsentierten, verdeutlicht die Tatsache, dass sowohl ihr Risiko für ischämische Ereignisse (Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall mit 13,7% vs. 6,0% wie auch ihr Risiko für Blutungsereignisse (BARC-Klassen 3 – 5) mit 9,4% vs. 3,6% jeweils signifikant höher war als bei den jüngeren und nicht untergewichtigen Studienteilnehmern.

Prasugrel steht auch in niedriger Dosierung gut da

In puncto Wirksamkeit (gemessen an der Rate für den primären kombinierten Endpunkt) bestand in der Subgruppe der älteren und untergewichtigen Patienten kein signifikanter Unterschied zwischen Prasugrel und Ticagrelor (12,7% vs. 14,6%, 95% Konfidenzintervall 0,60 – 1,14; p=0,24). Bei den 2898 Teilnehmern, die nicht zu dieser Subgruppe zählten, bestätigte sich der schon im Gesamtkollektiv gezeigte signifikante Vorteil zugunsten von Prasugrel (4,8% vs. 7,3%, HR 0,65, 95 KI 0,48 – 0,88; p=0,006).

Beim genaueren Blick auf die Komponenten des primären Endpunktes zeigt sich, dass sich Prasugrel in niedriger Dosierung sowohl bei der Mortalität (8,8% vs. 9,2%) als auch bei Herzinfarkten (4,0% vs. 6,0%) und Schlaganfällen (1,3% vs. 1,8%) im Vergleich zu Ticagrelor gut behaupten konnte. Auch bezüglich definitiver bzw. wahrscheinlicher Stentthrombosen (0,9% vs. 0,7% bzw. 1,8% vs. 1,1%) waren die Unterschiede nicht signifikant.

Das Risiko für Blutungskomplikationen (BARC 3 – 5) war bei den älteren oder untergewichtigen Patienten unter niedrig dosiertem Prasugrel numerisch geringer als Ticagrelor (8,1% vs. 10,6%, HR 0,72, 95% KI 0,46 – 1,12, p=0,15) und bei den übrigen Patienten nahezu identisch (3,7% vs. 3,8%, HR 0,98, 95% KI 0,65 – 1,46; p=0,93). Wurden in die Analyse auch alle leichteren Blutungen mit einbezogen, war der Unterschied in der Subgruppe der älteren oder untergewichtigen Patienten erneut nicht signifikant (29,5% vs. 32,9%, HR 0,81, 95% KI 0,64 – 1,04, p=0,96), während Prasugrel bei den übrigen Patienten mit einer höheren Blutungsrate assoziiert war (19,8% vs. 16,5%, HR 1,27, 95% KI 1,05 – 1,53, p=0,012).

Eine „einzigartige“ Studie

Prof. Meinard Gawaz aus Tübingen erinnerte als Kommentator der neuen Analyse daran, dass ISAR-REACT-5 in einer Hinsicht „einzigartig“ sei: Während in vorangegangenen Studien mit Antithrombotika eine höhere antithrombotische Effizienz quasi regelhaft an  ein höheres Blutungsrisiko gekoppelt war, sei die bessere Wirksamkeit von Prasugrel in ISAR-REACT-5 erstmals nicht auf Kosten einer Blutungszunahme gegangen.

Überzeugend seien die Ergebnisse vor allem im Hinblick auf STEMI-Patienten, da hier angesichts einheitlicher Dosisregime ein „klarer Head-to-Head-Vergleich“ zwischen Prasugrel und Ticagrelor vorgenommen wurde. Bei den Patienten mit NSTEMI und instabiler Angina seien beide Therapien dagegen in unterschiedlicher Weise gestartet worden, was sich speziell auf das Blutungsrisiko ausgewirkt haben könnte.

Insgesamt sieht Gawaz durch die ISAR-REACT-5-Ergebnisse im Einklang mit der großen TRITON-Studie bestätigt, das Prasugrel eine „exzellente Behandlungsstrategie“ gerade für ACS-Patienten mit invasiver Revaskularisation mittels PCI ist.

Literatur

Vorgestellt in der Sitzung „Late-Breaking Clinical Trials 1“ im Rahmen des vituellen Kongressprogramms DGK.Online 2020

Highlights

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