Nachrichten 20.10.2016

Je komplexer die Intervention, desto höher der Nutzen einer langen DAPT

Patienten mit komplexen Koronarinterventionen profitieren überdurchschnittlich stark von einer längeren doppelten Plättchenhemmung (DAPT). Das zeigt eine Metaanalyse individueller Patientendaten aus sechs randomisierten Studien.

Die federführend von Kardiologen der Mount Sinai School of Medicine durchgeführte Metaanalyse wertete insgesamt 9.577 Patientendatensätze einzeln erneut aus. Die Experten wollten wissen, ob der Nutzen einer mindestens zwölfmonatigen DAPT mit ASS und Clopidogrel nach Implantation von in den meisten Fällen medikamentenfreisetzenden Stents der neueren Generation neben klinischen Risikofaktoren auch davon abhängig ist, wie komplex die Koronarintervention war. Methodisch wurden dabei in einer Propensity-Score-basierten, retrospektiven Analyse Variablen wie das kardiale Risiko sowie Alter, Geschlecht und Begleiterkrankungen herausgerechnet.

Bei komplexer Interventionen halbiert eine lange DAPT das Risiko

Als komplexe Koronarinterventionen galten Interventionen bei Patienten, bei denen alle drei Koronargefäße betroffen waren sowie bei Patienten, bei denen drei oder mehr Stents eingesetzt oder drei oder mehr Läsionen angegangen wurden. Auch Interventionen mit einer Gesamtlänge der Stents von mehr als 60 Millimetern sowie Interventionen bei Patienten mit chronischen Gefäßokklusionen oder mit Läsionen in Gefäßbifurkationen, die mindestens zwei Stents erforderten, wurden als „komplex“ klassifiziert. Nach dieser Definition hatten insgesamt 17,5% aller Patienten in den sechs zur Auswertung herangezogenen, randomisierten Studien komplexe Läsionen.

Erwartungsgemäß hatten diese Patienten ein klar höheres Risiko für primäre Endpunktereignisse, definiert als kardialer Tod, neuer Myokardinfarkt oder Stentthrombose (HR 1,98; 95%-KI 1,50–2,60). Eine mindestens zwölfmonatige DAPT konnte das Risiko solcher Ereignisse bei Patienten mit komplexen Interventionen im Vergleich zu einer DAPT von drei bis sechs Monaten signifikant um annähernd die Hälfte senken (HR 0,56; 95%-KI 0,35-0,89).

Dabei korrelierte das Ausmaß des Nutzens mit der Komplexität des Eingriffs. In der Gruppe der Patienten mit nicht-komplexen Interventionen gab es dagegen bei längerer DAPT nicht weniger Ereignisse als bei einer DAPT in Standardlänge (HR 1,01; 95%-KI 0,75-1,35).

Plädoyer für personalisierte Nachsorge

Erkauft wurde der Nutzen der verlängerten DAPT mit einer höheren Rate schwerer Blutungen im Vergleich zur drei- oder sechsmonatigen DAPT. Dabei gab es aber keinen Unterschied zwischen Patienten mit komplexen und solchen mit nicht-komplexen Interventionen. Der Mehrnutzen der längeren DAPT bei komplexen Interventionen im Vergleich zu nicht-komplexen Interventionen ging also nicht mit einem überproportional höheren Risiko an Blutungen einher.

In einem begleitenden Editorial loben Dr. Robert C. Welsh von der Universität Alberta, Kanada, und Dr. Eric D. Peterson von der Duke University, USA, die Analyse als sehr sorgfältig und klinisch relevant. Sie weisen aber darauf hin, dass neben der prozeduralen Komplexität auch klinische Risikofaktoren einbezogen werden sollten, wenn die Dauer einer DAPT festgelegt wird. Bei niedrigem klinischem und geringem prozeduralem Risiko sei eine kürzere DAPT auf Basis der Daten der Metaanalyse zu rechtfertigen. Bei hohem klinischem oder prozeduralem Risiko sollte unter Berücksichtigung des individuellen Blutungsrisikos eine längere DAPT zumindest erwogen werden, so die Kommentatoren. 

Literatur

Giustino G et al. Efficacy and safety of dual antiplatelet therapy after complex PCI. J Am Coll Cardiol 2016; 68(17):1851-64

Welsh RC, Peterson ED. Selecting the Duration of Antiplatelet Therapy Following Percutaneous Coronary Intervention: A Complxe Decision or not? J Am Coll Cardiol 2016; 68(17):1865-7

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