KHK, Diabetes, linksventrikuläre Dysfunktion: Hier ist Bypass-OP wohl die bessere Wahl

Für Patienten mit Diabetes, koronarer Mehrgefäßerkrankung und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion scheint es prognostisch von großem Vorteil zu sei, wenn sich bei der Revaskularisation für eine koronare Bypass-Operation statt für eine perkutane Koronarintervention entschieden wird.

Besteht bei Patienten mit KHK und Diabetes zusätzlich eine linksventrikuläre Dysfunktion, spricht dies bei anstehender Revaskularisation für die koronare Bypass-OP als Methode der Wahl. Denn eine perkutane Koronarintervention (PCI) ist bei diesen Patienten im Fall einer erniedrigten Auswurffraktion (unter 35%) im Vergleich zur koronarchirurgischen Revaskularisation mit einem signifikant höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einschließlich Tod assoziiert.  Zu diesem Ergebnis gelangen kanadische Untersucher um Dr. Jayan Nagendran von der University of  Alberta, Edmonton, bei ihrer „gematchten“ Analyse von Daten eines Registers.

Lücke in den Studiendaten

Die Frage, welche Methode der Revaskularisierung für Patienten mit Diabetes und fortgeschrittener Koronarerkrankung die beste ist, ist in Studien wie FREEDOM und BARI-2  geklärt worden. Ihre Ergebnisse zeigen, dass die koronare Bypass-Operation bei dieser Patientenpopulation der interventionellen Stent-Behandlung klinisch überlegen ist — auch in puncto Mortalitätssenkung. Allerdings waren in diesen Studien nur sehr wenige Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion vertreten. Wie speziell bei ihnen der relative Nutzen von Bypass-OP und PCI zu bewerten ist, muss somit noch geklärt werden.

Zwecks Klärung haben die kanadischen Autoren um Nagendran  nun Daten aus der APPROACH-Datenbank  (Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease) analysiert. Sie enthält Informationen zu allen Patienten, die in der kanadischen Provinz Alberta einer diagnostischen Koronarangiografie unterzogen worden sind.  Bei ihrer gezielten Datenbanksuche machten Nagendran und seine Kollegen insgesamt 2837 Patienten mit Diabetes, koronarer Mehrgefäßerkrankung und linksventrikulärer Auswurffraktion unter 50% ausfindig, bei denen in der Folge entweder eine Bypass-OP (n=1281) oder eine  PCI (n=1556) vorgenommen worden war.

Vergleich „gematchter“ Gruppen

Um die mangels Randomisierung bestehenden Ungleichheiten in der Merkmalsverteilung zwischen Bypass- und PCI-Gruppe auszugleichen, nutzten die Autoren statistische „Matching“-Verfahren (propensity score matching). Auf diese Weise wurden 869 Patienten mit PCI 869 Patienten mit Bypass-OP gegenübergestellt. In beiden Gruppen wurden dann alle in einem Zeitraum von rund fünf Jahren registrierten kardialen und zerebrovaskulären Ereignisse (MACCE, major adverse cardiac and cerebrovascular events) ermittelt. Dabei wurde zwischen Patienten mit deutlich erniedrigter (unter 35%) oder nur  moderat erniedrigter Auswurffraktion (35 – 49%) differenziert.

Klare Vorteile der Bypass-OP

Die Zahlen sprechen für einen klaren Vorteil der Bypass-OP, die bei Patienten mit Diabetes und linksventrikulärer Dysfunktion (Auswurffraktion unter 35%) im Vergleich zur PCI mit einer signifikant niedrigeren MACCE-Rate einherging (29% vs.  61%, p < 0,001). Dieser Vorteil der koronarchirurgischen Revaskularisation kam auch in der Subgruppe mit moderat erniedrigter Auswurffraktion (35 – 49%) zum Ausdruck (MACCE-Rate: 28% vs. 51%, p < 0,001).

Auch bei alleiniger Betrachtung der Mortalität war die entsprechende Rate nach Bypass-OP jeweils signifikant niedriger als nach PCI, und zwar sowohl bei Patienten mit deutlich erniedrigter Auswurffraktion (19% vs. 35%, p = 0,002) als auch jenen mit moderat ausgeprägter linksventrikulärer Dysfunktion (16% vs. 26%, p=0,001). Anders als in Studien wie FREEDOM war die Bypass-OP in der aktuellen Analyse der kanadischen Autoren mit keiner relativen Zunahme von Schlaganfällen im Vergleich zur PCI assoziiert.

Noch kein perfekter Beweis

Der Tatsache, dass ihre Analyse noch nicht der definitive Beweis für die klinische Überbelegenheit der Bypass-OP speziell bei diabetischen KHK-Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion ist, sind  sich die Autoren bewusst. Auch ihnen ist klar, dass bei retrospektiver Analyse trotz sorgfältigen Matchings „Verzerrungen“ durch unerkannte Einflussfaktoren nicht sicher auszuschließen sind. Auch der sehr lange Untersuchungszeitraum von rund zwölf Jahren (2004 bis 2016)  – in dieser Zeit haben sich sowohl bei der koronarchirurgischen als auch kathetergestützten Revaskularisation Veränderungen ergeben – wird als Limitierung angeführt.

In Ermangelung randomisierter Studien gibt es andererseits in der Frage der Revaskularisation bei diabetischen Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und linksventrikulärer Dysfunktion derzeit keine besseren Daten als die aktuell veröffentlichten. Die Autoren um  Nagendran hält sie jedenfalls für valide genug, um daraus die Empfehlung abzuleiten, dass bei dieser speziellen Patientengruppe die Bypass-OP revaskularisierende First-Line-Therapie sein sollte.