Nachrichten 27.06.2018

KHK-Prävention: Wie stark Lp(a) gesenkt werden muss

Lipoprotein(a) gilt als ein wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor. Doch Lp(a)-senkende Substanzen hatten bisher keine große Wirkung gezeigt. Eine genetische Studie liefert nun eine mögliche Erklärung dafür.

Lipoprotein(a) (Lp[a]) muss offenbar sehr stark gesenkt werden, um eine klinisch bedeutsame Reduktion des kardiovaskulären Risikos erwarten zu können. Zu dieser Erkenntnis kamen britische Forscher, nachdem sie die Datensätze von fünf Studien mit mehr als 60.000 Patienten für eine „Mendelsche Randomisierung“ genutzt haben.

Die aktuellen Ergebnisse würden erklären, warum die Versuche, mit Lp(a)-senkenden Medikamenten wie Niacin eine kardiovaskuläre Risikoreduktion zu erreichen, scheiterten, berichten Prof. Stephen Burgess und Kollegen. Die dadurch erzielte Lp(a)-Reduktion von 20 bis 35% habe einfach nicht ausgereicht, um entsprechende Effekte sehen zu können.

Lp(a) muss um 100 mg/dl sinken

Wie sich in der aktuellen Studie herausgestellt hat, müsste Lp(a) um 101,5 mg/dL gesenkt werden, um dieselbe Wirkung zu erzielen, wie es bei einer LDL-Cholesterin-Reduktion von 38,67 mg/dL der Fall ist: nämlich eine 20%ige Reduktion des kardiovaskulären Risikos.

Wie kamen die britischen Wissenschaftler auf diese Zahl? Es gibt genetische Varianten des Lp(a)-Gens (LPA), die mit einer Neigung für hohe bzw. niedrige Lp(a)-Konzentrationen einhergehen. Anhand eines daraus entwickelten Scores wurden in der aktuellen Studie 62.240 Patienten nach dem Prinzip der Mendelsche Randomisierung kategorisiert. Die genetisch zu erwartenden Lp(a)-Konzentrationen setzten die Autoren mit den kardiovaskulären Ereignisraten in Beziehung. 127.999 Personen dienten als Kontrollen.

Ein um 10 mg/dl genetisch bedingter niedrigerer Lp(a)-Spiegel ging dabei mit einem 5,8% niedrigeren KHK-Risiko einher.  Zum Vergleich: Eine genetisch bedingte 10 mg/dl niedrigere LDL-C-Konzentration übersetzt sich in ein 14,5% niedrigeres KHK-Risiko.

“The lower the better”

Generell scheint auch beim Lp(a) – so wie es beim LDL-Cholesterin vermutet wird – die Devise „the lower the better“ zu gelten. Denn je deutlich die absolute Lp(a)-Reduktion ausfiel, desto niedriger war das KHK-Risiko.

„Unsere Ergebnisse könnten die klinische Praxis im Hinblick auf die Behandlung mit Lp(a)-senkenden Medikamenten bedeutsam beeinflussen“, sind Burgess und Kollegen überzeugt.

Die britischen Wissenschaftler schätzen, dass Medikamente das Lp(a) um 100 mg/dl senken müssten, um das Risiko für den Patienten, in den nächsten drei bis fünf Jahre einen Herzinfarkt zu erleiden oder an einer kardiovaskulären Erkrankung zu versterben, um 22% bis 25% zu senken.

Im Rückschluss bedeutet das zwei Dinge: Zum einen müssen die Patienten sehr hohe Lp(a)-Ausgangswerte aufweisen, um eine derartige absolute Risikoreduktion überhaupt erreichen zu können, zum anderen müssen die eingesetzten Substanzen das Lp(a) sehr wirksam senken können.

Derzeit in Entwicklung befinden sich beispielsweise gegen Apolipoprotein(a) gerichtete Antisense-Oligonukleotide, durch die die Produktion von Lp(a) gezielt unterdrückt werden kann. 

Die Autoren könnten sich vorstellen, dass die Einführung von entsprechenden Screeningprogrammen auf hohe Lp(a)-Werte in Kombination mit wirksamen Therapieoptionen die globale Krankheitslast durch kardiovaskuläre Erkrankungen  bedeutend senken könnten, vielleicht sogar in ähnlichem Ausmaße wie die bereits existenten Screeningprogramme und Behandlungspfade für die familiäre Hypercholesterinämie.

Literatur

Burgess S, Ference BA, Staley JR, et al. Association of LPA variants with risk of coronary disease and the implications for lipoprotein(a)-lowering therapies: a Mendelian randomization analysis. JAMA Cardiol. 2018;Epub ahead of print.

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