Nachrichten 15.04.2020

Komplexe KHK plus Herzinsuffizienz: Besser Bypass-OP statt Katheterintervention?

Im Fall einer Revaskularisation bei Patienten mit komplexer KHK und systolischer Herzinsuffizienz waren die Behandlungsergebnisse nach perkutaner Koronarintervention schlechter als nach koronarer Bypass-Operation, ergab eine Analyse von Daten eines großen Registers.

Bei Patienten mit komplexer Koronarerkrankung und Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF: Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) war eine perkutane Koronarintervention (PCI) im Vergleich zur  Bypass-Operation auf längere Sicht mit einer signifikant höheren Mortalität  assoziiert. Zu diesem Ergebnis gelangten kanadische Studienautoren um Dr. Louise Sun vom University of Ottawa Heart Institute in einer vergleichenden Analyse von zwei „gematchten“ Patientenpopulationen mit koronarchirurgischer oder katheterinterventioneller Revaskularisation.

Mortalität nach PCI relativ um 60% höher

Im Follow-up-Zeitraum von rund fünf Jahre (im Median 5,2 Jahre) war die Sterberate in der PCI-Gruppe relativ um 60% höher als in der Gruppe mit Bypass-OP (30,0% vs. 23,3%; Hazard Ratio [HR], 1,6; 95% Konfidenzintervall [KI] 1,3-1,7). Im Hinblick auf die kardiovaskuläre Mortalität bestand in dieser Zeit für Patienten der PCI-Gruppe ein relativ um 40% höheres Risiko (10,8% vs. 8,9%; HR 1,4, 95% KI 1,1-1,6).

Für eine Kombination kardiovaskulärer Ereignisse (MACE: Schlaganfall, erneute Revaskularisation, Klinikaufnahme wegen Myokardinfarkt oder Herzinsuffizienz) als Endpunkt war die Ereignisrate nach PCI doppelt so hoch wie nach Bypass-OP (50,9% vs. 32,2%; HR, 2,0; 95% KI 1,9-2,2). Auch separate Analysen der einzelnen MACE-Komponenten wie Schlaganfall oder Myokardinfarkt ergaben jeweils Vorteile zugunsten der koronarchirurgischen Revaskularisation.

Randomisierte Studien zur Frage der optimalen Revaskularisationsmethode speziell bei KHK-Patienten mit deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Funktion gibt es bislang nicht. Von den vorliegenden Studien zum Vergleich von PCI und Bypass-OP wie SYNTAX oder FREEDOM waren diese Patienten weitgehend ausgeschlossen.

Limitierungen der retrospektiven Analyse zu berücksichtigen

Insofern ist die aktuelle Analyse als bislang größte Studie zur Frage der Langzeitergebnisse von PCI und Bypass-OP bei Patienten mit HFrEF von besonderer Bedeutung. Unstrittig ist, dass sie als nicht randomisierte, retrospektive Studie wegen der bekannten Limitierungen kein äquivalenter Ersatz für randomisierte kontrollierte Studien sein kann. Ergebnisse randomisierter Studien bei dieser speziellen Patientengruppe sind in nächster Zeit aber wohl nicht zu erwarten. In dieser unklaren Situation können die Ergebnisse der aktuellen Registeranalyse nach Ansicht der Autoren um Sun bei der Entscheidung über die Wahl der Revaskularisationsmethode zumindest gewisse Anhaltspunkte geben.

Für ihre Studie hat die Gruppe um Sun in kanadischen Registern zunächst 12.113 Patienten mit komplexer Koronarerkrankung (RIVA- oder Hauptstammstenosen bzw. koronare Mehrgefäßerkrankung ohne RIVA-Beteiligung) sowie deutlich erniedrigter Ejektionsfraktion (LVEF < 35%) ausfindig gemacht. Sie waren zwischen 2008 und 2016 an Zentren im kanadischen Bundesstaat Ontario einer PCI oder Bypass-Operation unterzogen worden. Da sich beide Populationen initial deutlich unterschieden, waren für die Analyse per „Matching“ unter Berücksichtigung von 30 Ausgangsvariablen zwei in ihren Merkmalen besser übereinstimmende Gruppen mit jeweils 2397 Patienten gebildet worden.

Schon STICHES brachte Vorteile der Bypass-OP zum Vorschein

Schon innerhalb der ersten 30 Tage nach der Revaskularisiation waren in der PCI-Gruppe höhere Ereignisraten beobachtet worden. Während die Unterschiede bezüglich Gesamtmortalität (4,8% vs. 4,0%) und kardiovaskuläre Mortalität (3,5% vs. 2,.8%) zu diesem Zeitpunkt noch nicht signifikant waren, wurde bezüglich der Endpunkte  MACE (19,8% vs. 8,3%), erneute Revaskularisation (10,9% vs. 3,2%) sowie Hospitalisierung wegen Herzinfarkt (7,8% vs. 1,4%) oder Herzinsuffizienz (5,6% vs. 3,0%) bereits in dieser frühen Phase jeweils ein signifikanter Vorteil zugunsten der Bypass-OP festgestellt. Die Wahl des Koronarstents (Bare Metal Stent versus Drug-eluting Stent) hatte im Übrigen keinen Einfluss auf die Ergebnisse.

Klinische Vorteile der Bypass-OP waren auf längere Sicht bekanntlich auch schon in der STICHES-Studie zutage getreten. STICHES ist mit zehn Jahren Follow-up-Dauer die Verlängerung der ursprünglich auf fünf Jahre angelegten STICH-Studie. In dieser Studie bei Patienten mit diffuser koronarer Mehrgefäßerkrankung und einer LVEF unter 35 %  war die Bypass-Operation jedoch nicht mit der PCI, sondern mit einer optimalen medikamentösen Therapie verglichen worden.

Literatur

Sun L.Y. et al.: Long-term Outcomes in Patients With Severely Reduced Left Ventricular Ejection Fraction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention vs Coronary Artery Bypass Grafting. JAMA Cardiol. 2020, online 8. April doi:10.1001/jamacardio.2020.0239

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