Nachrichten 29.01.2018

Koronar-CT bei asymptomatischer KHK? Prädiktiver Zusatznutzen eher bescheiden

Langzeitdaten des CONFIRM-Registers zeigen, dass eine Koronar-CT bei asymptomatischer KHK genauere prognostische Aussagen erlaubt als eine reine Beurteilung der Risikofaktoren. Sie ist aber kaum besser als die Kombination aus traditionellen Risikofaktoren und Kalk-Score.

Das internationale COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes: An InteRnational Multicenter (CONFIRM)-Register umfasste insgesamt 17.181 Patienten, bei denen Ärzte eine Koronar-CT-Angiografie (CCTA) für indiziert hielten. Untersucht wurde im Hauptkollektiv, inwieweit die CCTA die Gesamtmortalität vorhersagte. Dabei wurde eine ganze Reihe von CCTA-Parametern berücksichtigt, darunter der Stenosegrad, die Zusammensetzung der Koronarplaques sowie Zahl und Lokalisation der von Plaques betroffenen Koronarsegmente.

Für die jetzt vorgelegte Langzeitanalyse wurden lediglich jene 1.226 Patienten berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der CCTA-Untersuchung noch gänzlich asymptomatisch waren und für die neben der CCTA auch eine Kalk-Score-Untersuchung (CACS) vorlag. In dieser Subgruppe traten über einen Zeitraum von knapp sechs Jahren 78 Todesfälle auf.

Dabei zeigte sich zunächst und erwartungsgemäß, dass Patienten mit höherem Framingham-Risiko-Score (> 20 %) ein höheres Sterberisiko hatten als Patienten mit mittlerem oder niedrigem Framingham-Score (10–20 % bzw. < 10 %). So hatten Patienten mit hohem Framingham-Score verglichen mit Patienten mit niedrigem Framingham-Score ein knapp vierfach erhöhtes Sterberisiko (HR 3,87; p < 0,001).

Auch beim Kalk-Score stieg das Sterberisiko mit Zunahme des CACS immer weiter an. Patienten mit einem CACS > 400 hatten verglichen mit Probanden ohne Kalk (CACS = 0) ein annähernd achtfach erhöhtes Risiko (HR 7,88; p < 0,001).

Bei der CCTA schließlich war eine ganze Reihe von Einzelparametern prädiktiv für Sterblichkeit, am ausgeprägtesten obstruktive Mehrgefäß-KHK, aber auch nicht obstruktive KHK und kalzifizierte bzw. nicht kalzifizierte Plaques in multiplen Segmenten.

Im Einklang mit europäischen Leitlinien

Die interessanteste Analyse betraf dann die Frage, inwieweit die CCTA einen Zusatznutzen gegenüber weniger aufwändigen Formen der Risikoabschätzung hat. Hier waren die Ergebnisse nicht überzeugend. Zwar konnten die Wissenschaftler mit statistischen Methoden zeigen, dass die Kombination auf CCTA und traditionellem Framingham-Risiko-Score die Mortalitätsvorhersage gegenüber dem Score alleine signifikant verbessert.

Das traf aber in ähnlichem Umfang auch auf die Kombination des weniger aufwändigen Kalk-Scores mit dem Framingham-Risiko-Score zu. Einen gewissen, aber sehr überschaubaren prädiktiven Zusatznutzen hatte lediglich eine höhere Zahl an Koronargefäßen mit Stenosen von 50 % oder mehr.

Insgesamt seien die Ergebnisse im Einklang mit den geltenden europäischen Leitlinien zur kardiovaskulären Prävention, so die Autoren. Die geben dem CACS eine Klasse-IIb-Empfehlung für einen Einsatz in der Risikostratifizierung bei kardiovaskulären Erkrankungen, der CCTA als Screening-Tool bei asymptomatischen Individuen dagegen nur eine Klasse-III-Empfehlung.

Literatur

Cho I et al. Prognostic value of coronary computed tomographic angiography findings in asymptomatic individuals: a 6-year follow-up from the prospective multicentre international CONFIRM study. Eur Heart J. 2018; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx774

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