Nachrichten 19.05.2017

Koronarintervention: Unerkannter Diabetes macht Probleme

Bei 7% aller KHK-Patienten, die einer perkutanen Koronarintervention (PCI) mit Implantation moderner Stents unterzogen wurden, entdeckten Untersucher einen bis dato nicht bekannten Diabetes. Das Risiko  für ischämische Komplikationen war in diesen Fällen deutlich höher als bei normalem Glukosemetabolismus.

Nach dieser Analyse kam es bei Patienten mit einem „stummen” -  das heißt vor  der Koronarintervention nicht diagnostiziertem - Diabetes in 10,3% aller Fälle innerhalb eines Jahres zu einem Myokardinfarkt im behandelten koronaren Zielgefäß. In der Gruppe der normoglykämischen Patienten war die Rate mit nur 1.8% signifikant niedriger.

Der Unterschied sei vor allem auf eine Zunahme von Zielgefäß-Myokardinfarkten innerhalb der ersten 24 Stunden nach der PCI bei Patienten mit unerkanntem Diabetes zurückzuführen, berichtete Dr. Clemens von Birgelen  vom Thoraxcentrum Twente in den Niederlanden beim  Kongress EuroPCR 2017.

Erhöhte vaskuläre „Vulnerabilität“?

Ursache für vermehrte periprozedural Infarkte  könnte eine erhöhte  „Vulnerabilität“  der Gefäße  infolge instabiler Plaques bei Personen sein, die schon einen Diabetes entwickelt haben oder sich in einem frühen Stadium dieser Erkrankung befinden, spekulierte von Birgelen.  

Die  Analyse der Untersucher um von Birgelen basiert auf Daten der randomisierten BIO-RESORT-Studie. In dieser dreiarmigen Studie mit mehr als 3.500 Teilnehmern ging es bekanntlich primär um den Vergleich von drei modernen Drug-eluting Stents (DES) mit entweder bioresorbierbarer oder dauerhafter Polymer-Beschichtung.

An der aktuell vorgestellten „BIO-RESORT Silent Diabetes“-Substudie waren 988  Studienteilnehmer beteiligt, die bei Aufnahme in die Studie augenscheinlich keinen Diabetes hatten und  bereit waren, sich einige Wochen nach der PCI einem oralen Glukosetoleranztest (OGTT) und einer Messung ihrer HbA1c-Werte zu unterziehen.

33% mit gestörtem Glukosemetabolismus

Anhand der OGTT-Befunde  wurde bei  7% der Teilnehmer ein bislang nicht bekannter Diabetes und  bei 13% ein „Prädiabetes“ diagnostiziert. Auf Basis der  HbA1c- und Nüchtern-Glukose-Messungen  stellen die Untersucher bei 3% einen Diabetes und bei 22% einen Prädiabetes fest. Wurden OGTT-, Nüchtern-Blutzucker- und/oder HbA1c-Werte zusammen als diagnostische Kriterien angelegt, war bei insgesamt 33% aller gescreenten Patienten ein gestörter Glukosemetabolismus nachweisbar.

Für von Birgelen ist das mit Hyperglykämie einhergehende kardiovaskuläre Risiko ein „Kontinuum ohne klare Schwelle“. Ein erhöhtes Risiko für Komplikationen im Zusammenhang mit einer PCI sei auch schon unterhalb des für den Diabetes-Nachweis maßgeblichen  Grenzwertes vorhanden – also auch schon bei  „prädiabetischen“ Blutzuckerwerten.

Vierfach höhere Ereignisrate

Primärer Endpunkt der  BIORESORT-Studie war ein sogenanntes „Zielgefäß-Versagen“, das im Fall eines Herztodes, eines  Zielgefäß-Myokardinfarkts  oder einer erneuten Revaskularisation des zuvor behandelten Gefäßes vorlag.  Die entsprechende Ereignisrate betrug 13,2%  bei jenen Patienten, bei denen die OGTT-Messung auf die Spur eines „stummen“ Diabetes geführt hatte, und  6.1% in der Subgruppe mit als „prädiabetisch“ eingestuften Blutzuckerwerten. Bei Patienten mit normalem Glukosemetabolismus lag sie bei 2.8%.  

Wurden bei der Diagnostik die HbA1c- und Nüchtern-BZ-Werte zugrunde gelegt, sahen die entsprechenden Ereignisraten mit 12,1% („stummer“ Diabetes), 5,5% (Prädiabetes) und 3,1% (Normoglykämie) nicht viel anders aus. Alle Unterschiede erwiesen sich als signifikant.

Diabetes-Screening vor geplanter PCI?

Treiber des Unterschied war, wie schon erwähnt, die mehr als fünffach höhere Rate an frühen periprozeduralen Herzinfarkten bei Patienten mit einem „stummen“ Diabetes.  An der Risikoerhöhung änderte im Übrigen auch die Verwendung von modernen Koronarstents in der Studie nicht, die ansonsten mit einer geringen Rate an Komplikationen einhergehen.

Nach Ansicht von von Birgelen stützen die Ergebnisse der BIORESORT-Substudie die Empfehlung, bei Patienten mit geplanter PCI systematisch nach einem „stummen“ Diabetes zu fahnden. Auf diese Weise ließen sich Patienten mit erhöhtem Risiko entdecken, bei denen etwa Veränderungen der medikamentösen Therapie vorbeugend wirksam sein könnten. Von Birgelen schwebt dabei etwa eine aggressivere Cholesterinsenkung als Maßnahme vor. Er konzedierte allerdings, dass es hier weiterer Studien bedürfe.

Literatur

Von Birgelen C.: BIO-RESORT: impact of silent diabetes on clinical outcome in all-comers treated with contemporary DES. Kongress EuroPCR 2017, 16.-19. Mai 2017, Paris

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