Nachrichten 12.12.2019

Krise im Herz-Team: EACTS distanziert sich von europäischer Leitlinie

Die Kontroverse um die EXCEL-Studie bei Patienten mit Hauptstammstenose und geringem bis moderatem Risiko schlägt Wellen. Jetzt hat die EACTS erklärt, dass sie die gemeinsame europäische Leitlinie zur myokardialen Revaskularisation vorerst nicht mehr unterstütze.

Die Entscheidung der European Society of Cardiothoracic Surgery (EACTS) ist eine Reaktion auf eine BBC-Recherche rund um die EXCEL-Studie, der bisher größten, randomisierten Studie zum Vergleich zwischen perkutaner Intervention (PCI) und Bypasschirurgie bei Patienten mit nicht komplexer Hauptstammstenose. Letztere war in der EXCEL-Studie definiert als SYNTAX-Score von maximal 32, bei der Kontroverse geht es also nur um die anatomisch wenig bis mittelgradig komplexen Hauptstammstenosen. Die EXCEL-Studie hatte im Herbst ihre 5-Jahres-Daten im New England Journal publiziert. Die Kernbotschaft lautete, dass Stent und Bypassoperation bei den EXCEL-Patienten gleich gut seien. Primärer Endpunkt von EXCEL war ein Komposit aus Tod jeglicher Ursache, Myokardinfarkt und Schlaganfall.

Frühe Diskussion um Mortalitätsunterschied

Schon kurz nach der Publikation von EXCEL hatte es Streit gegeben, nachdem ein kardiochirurgischer Hauptautor, Prof. Dr. David Taggert von der Universität Oxford, seine Co-Autorschaft für die Publikation der 5-Jahres-Daten verweigert hatte. Bei dieser ersten EXCEL-Kontroverse ging es primär um die Interpretation der Mortalitätsdaten. Tatsächlich zeigte die EXCEL-Studie im primären Endpunkt einen gewissen Trend zugunsten des operativen Eingriffs, der sich im Langzeitverlauf akzentuierte. Konkret hatten nach drei Jahren 15,4% der Patienten in der PCI-Gruppe und 14,7% der Patienten in der Bypassgruppe ein Endpunktereignis. Nach fünf Jahren waren es 22% und 19,2%.

Das war nicht statistisch signifikant, es wurde aber getrieben durch einen Unterschied in dem harten Endpunkt Gesamtmortalität, die nach fünf Jahren 13,0% (PCI) bzw. 9,9% (Operation) betrug. Taggert begründete seinen Rückzug damit, dass dieser aus seiner Sicht relevante Unterschied in Abstract, Diskussion und Schlussfolgerung der EXCEL-Publikation nicht angemessen Widerfall gefunden hätte. Studienleiter Prof. Greg Stone von der Arizona State University argumentierte im Oktober dagegen und sagte, die EXCEL-Studie sei nicht für einen Nachweis von Mortalitätsunterschieden gepowert gewesen.

Wurden Informationen vorenthalten?

In der aktuellen BBC-Recherche erweitert Taggert zusammen mit anderen Experten aus dem Umfeld der EXCEL-Studie und der EACTS/ESC-Leitlinie diese Diskussion jetzt um einen zusätzlichen Aspekt, nämlich um die Frage, wie Myokardinfarkte als weitere Komponente des primären Endpunkts in der EXCEL-Studie definiert wurden. Auch das war schon Gegenstand der Diskussionen im Oktober, lief damals aber noch etwas unter dem Radar. Taggert gibt an, dass zu Studienbeginn festgelegt worden sei, dass EXCEL mit zwei Myokardinfarktdefinitionen parallel arbeite, nämlich einerseits mit der dritten universellen Definition, die auf einem Troponin-bezogenen Hauptkriterium sowie mindestens einem Nebenkriterium (klinische Ischämiesymptome, neue EKG-Veränderungen, Bildgebung/Angiographie-Kriterien) fußt, und andererseits mit der 2013 vorgeschlagenen SCAI-Definition, die – für prozedurenassoziierte Infarkte, und nur für diese – primär die CK-MB berücksichtigt.

Der Vorwurf der Chirurgen lautet nun, dass bei EXCEL die universelle Definition im Laufe der Studie unter den Tisch gefallen sei, sodass am Ende nur Myokardinfarkte nach der SCAI-Definition in der Publikation (und im primären Endpunkt) auftauchten. Da die Ergebnisse nach universeller Definition nicht einmal als sekundärer Endpunkt berichtet wurden, müsse davon ausgegangen werden, dass diese Analyse der Öffentlichkeit bewusst vorenthalten worden sei, weil sie die PCI in ein ungünstiges Licht gerückt hätte. Die BBC zitiert nun – und das ist das eigentlich Neue an der Recherche – aus ihr zugespielten EXCEL-Daten, die zeigen sollen, dass bei Anwendung der universellen Definition die Rate der Myokardinfarkte in PCI-Gruppe und Bypass-Gruppe nicht in etwa gleich, sondern in der PCI-Gruppe um relativ 80 Prozent höher gewesen sei als in der Bypass-Gruppe.

Grund dafür dürfte wahrscheinlich sein, dass bei universeller Definition weniger periprozedurale Infarkte „gezählt“ werden als bei der rein biochemischen SCAI-Definition, was „zulasten“ der Bypassoperation gehen würde, bei der periprozedurale Infarkte häufiger sind. Das ist aber bisher noch Spekulation, weil die Daten zur universellen Definition noch nicht öffentlich gemacht wurden. Ob der primäre Endpunkt einen signifikanten Vorteil zugunsten der Bypasschirurgie gezeigt hätte, wenn die universelle Definition genutzt worden wäre, das ist bisher ebenfalls unklar. Der Unterschied zugunsten der Bypassoperation wäre aber wohl größer gewesen als bisher berichtet.

EXCEL war wichtige Grundlage für die 2018-Leitlinie

Die Studienleiter haben angekündigt, zu diesen Vorwürden zeitnah Stellung zu nehmen. Gegenüber der BBC sagten sie vorab, ohne auf Details einzugehen, dass es sich bei den zitierten Daten zur universellen Definition um „Fake Informationen“ handele. Das Ganze schlägt deswegen auf die Leitlinien durch, weil im Jahr 2018, kurz nach Veröffentlichung der 3-Jahres-Daten von EXCEL, die gemeinsame Leitlinie von EACTS/ESC zur myokardialen Revaskularisation publiziert wurde.

In diesem Zusammenhang äußerte sich Prof. Dr. Nick Freemantle vom Institute of Clinical Trials and Methodology am University College London in der BBC-Recherche. Freemantle ist Statistiker und war als solcher an der Erstellung der gemeinsamen Leitlinie beteiligte. Er betonte, dass die Leitlinienempfehlungen zur nicht komplexen Hauptstammstenose wesentlich durch die EXCEL-Ergebnisse bestimmt worden seien und dass er, wenn die der BBC zugespielten Daten zur universellen Definition bekannt gewesen wären, niemals einer Formulierung zugestimmt hätte, die besagte, dass die Behandlungen gleichwertig seien.

European Society of Cardiology steht zu EXCEL

Die EACTS hat jetzt Konsequenzen gezogen und ihre Unterstützung der gemeinsamen Leitlinie bis zur Klärung der Vorwürfe zurückgezogen. Begründet wird dies unter anderem damit, dass die Gefahr bestehe, dass Patienten aufgrund der Leitlinienempfehlungen zu Schaden kommen. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie hat bisher nur gegenüber der BBC in einer Kurzstellungnahme reagiert und betont, dass es aus ihrer Sicht für die Gesamtempfehlung in der Leitlinie keinen Unterschied gemacht hätte, wenn der Herzinfarkt „universell“ definiert worden wäre. Die europäischen Kardiologen stehen also bisher klar hinter den Schlussfolgerungen der EXCEL-Publikationen.

Zu Wort gemeldet hat sich am Mittwochabend auch die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG). Sie sieht Klärungsbedarf und fordert, dass die EXCEL-Daten von unabhängiger Seite neu analysiert werden. Darüber hinaus sei es weiterhin extrem wichtig, dass die Therapieentscheidung bei der Hauptstammstenose in einem interdisziplinären Herzteam gefällt werde, um die Therapie auf größtmögliche herzmedizinische Expertise zu stützen, so DGTHG-Präsident Prof. Dr. Jan Gummert.

Literatur

BBC Newsnight Recherche zu EXCEL https://www.youtube.com/watch?v=_vGfJKMbpp8

Stone GW et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med 2019. 28. September 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1909406

EACTS Statement vom 9. Dezember 2019; https://www.eacts.org/eacts-responds-to-bbc-newsnights-investigation-on-the-excel-trial/

DGTHG Pressemitteilung 11. Dezember 2019

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Transthorakale Echokardiografie/© Monique Tröbs, Mohamed Marwan, Universitätsklinikum Erlangen
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