Läsionen in venösen Bypass-Grafts: Verlieren Drug-eluting Stents mit der Zeit an Wirkkraft?

Bei Patienten mit Koronarbypass, die wegen Läsionen in Venengrafts  eine  erneute Revaskularisation benötigen, sind Drug-eluting-Stents den älteren Bare-metal-Stents klinisch überlegen.  Dieser Vorteil scheint aber nicht von Dauer zu sein, wie neue Daten der deutschen ISAR-CABG-Studie belegen.

Die perkutane Koronarintervention (PCI) wegen Läsionen in Bypass-Grafts der Vena saphena (SVG) stellt nach wie vor eine Herausforderung dar. Bei bereits mit einem  LIMA- (left internal mammary artery) Graft versorgten Patienten wird  im Fall von SVG-Läsionen  aufgrund des erhöhten Operationsrisikos  die  PCI gegenüber einer erneuten Operation favorisiert.  Jedoch wird  der langfristige PCI-Erfolg  durch eine höhere  Rate an wiederholten Revaskularisationen limitiert.

DES nach einem Jahr besser

Wie schon im Fall der Revaskularisation von nativen Koronargefäßen  ist in randomisierten Studien auch für die  Behandlung von SVGs bestätigt worden,  dass Medikamente-freisetzende Stents  (Drug-eluting Stents, DES) den älteren Metallstents (Bare-metal Stents, BMS) hinsichtlich ihrer  antirestenotischen Wirkung überlegen ist.  Die an vier deutschen Herzzentren durchgeführte ISAR-CABG-Studie  ist die derzeit größte Studie zum Vergleich von DES und BMS bei SVG-Läsionen.

Die 2011  publizierten Hauptergebnissen dieser Studie  dokumentieren eine  überlegene klinische Wirksamkeit  der Behandlung mit DES im Vergleich zur PCI  mit BMS. Den wesentlichen Unterschied  machte dabei  eine signifikant reduzierte Rate an Zielgefäß-Revaskularisationsrate nach PCI mit DES aus.

Nach fünf Jahren ist der Vorteil verschwunden

Nun hat die ISAR-CABG-Gruppe Ergebnisse einer Langzeit-Analyse ihrer Daten vorgelegt. Daraus  ergibt sich ein ganz anderes Bild:  Nach fünf Jahren war nämlich – anders als nach einem Jahr – ein klinischer Vorteil der PCI mit DES nicht mehr vorhanden.

Primärer Endpunkt der Langzeit-Analyse war die kombinierte Inzidenz der Ereignisse Tod, Myokardinfarkt oder Zielgefäß-Revaskularisation nach fünf Jahren.  Mit Ereignisraten von 55,5% in der DES Gruppe und 53,6 % in der BMS Gruppe waren die klinischen Behandlungsergebnisse in beiden Gruppen zu diesem Zeitpunkt nicht signifikant unterschiedlich  (Hazard Ratio [HR] 0,98, 95 % Konfidenz- Intervall 0,79-1,23, p=0,89).

Interaktion zwischen Behandlungseffekt und Zeit

Allerdings  bestand eine  signifikante Interaktion zwischen Behandlungseffekt und Zeit (pinteraction=0,005). Für die Zeit bis ein Jahr nach der PCI bestätigte sich in einer sogenannten Landmark-Analyse das bereits bekannte Ergebnis einer signifikant niedrigeren Ereignisrate in der DES Gruppe (HR 0,64, 95 % CI 0,44-0,94, p=0,02).  Dagegen überrascht, dass  ausgerechnet in der DES-Gruppe im Zeitraum zwischen dem ersten und fünften Jahr nach PCI eine numerisch höhere Ereignisrate zu verzeichnen war  (HR 1,24, 95 % CI 0,94-1,63, p=0,13).

Die Ereignisraten für die kombinierten Ereignisse  Tod und Myokardinfarkt (sekundärer Endpunkt) waren in beiden Gruppen mit  32,8 % (DES) versus 36,6% (BMS) vergleichbar (HR 0,85, 95 % CI 0,64-1,12, p=0,24), ohne dass eine signifikante Interaktion zwischen Behandlungseffekt und Zeit bestand(pinteraction=0.57).

Auch bei den Raten für Zielgefäß-Revaskularisationen (33,1% in der DES Gruppe versus 25,5%  in der BMS Gruppe) bestand nach fünf Jahren kein signifikanter Unterschied  (HR 1,20, 95 % CI 0,87-1,64, p=0,27), dafür aber  eine signifikante Interaktion zwischen Behandlungseffekt und Zeit (Pinteraction<0,001). Zwar war die Revaskularisationrate in  der DES Gruppe innerhalb des ersten Jahres signifikant niedriger als in der BMS-Gruppe (HR 0,49, 95 % CI 0,28-0,86, p=0,01), jedoch kehrte sich das Verhältnis  danach um: Überraschenderweise war das Risiko für eine Zielgefäß-Revaskularisation im Zeitraum zwischen dem ersten und fünften  Jahr nach PCI mit DES doppelt so hoch wie nach Behandlung mit BMS (HR 2,02, 95 % CI 1,32-3,08, p=0,001).

Spätes „Catch-up“-Phänomen

In der ISAR-CABG Studie waren  610 Bypass-Patienten mit SVG-Läsionen randomisiert  einer PCI mit DES-Implantation  (303 Patienten) oder mit  BMS-Implantation  (307 Patienten) zugeteilt worden.  Innerhalb der DES-Gruppe kamen  nach erneuter Randomisierung im Verhältnis 1:1:1 drei unterschiedliche  DES-Typen zur Anwendung: Paclitaxel-eluting- oder  Sirolimus-eluting Stents der älteren  Generation sowie Sirolimus-eluting Stents mit  biodegradierbarer Polymerbeschichtung  der neuen Generation.

Nach den Langzeitergebnissen der ISAR-CABG-Studie scheint der nach einem Jahr beobachtete klinische Vorteil der  DES-Behandlung nur vorübergehend  zu bestehen.  Nach fünf Jahren ist  anhand der Raten für klinische Ereignisse kein Unterschied mehr zwischen DES- und  BMS-Behandlung auszumachen.  Diese Angleichung  ist offenbar primär  auf ein spätes „Catch-Up” bezüglich Revaskularisationen in der Gruppe  mit DES Implantation zurückzuführen.