Mit der FOURIER-Studie ist bewiesen, dass sich auch die Cholesterinsenkung mit einem PCSK9-Hemmer in eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse übersetzt. Unser Experte Dr. Norbert Smetak gibt eine erste Einschätzung, was dies für die Praxis bedeuten könnte.

Die Senkung des LDL-Cholesterin ist ein entscheidender Baustein in der Sekundärprävention bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen ist. Dass sie zu einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse führt, ist durch viele Studien über alle Statine hinweg belegt und seit der IMPROVE-IT-Studie auch für Nichtstatine – in diesem Fall Ezetimib – bewiesen worden.

Gleiches gilt jetzt auch für den PCSK9-Hemmer Evolocumab. In der FOURIER-Studie gelang es, in der Evolocumab-Gruppe innerhalb von zwei Jahren bzgl. des primären Endpunktes im Vergleich zu Placebo eine relative Risikoreduktion um 15 % und bzgl. des „härteren“ sekundären Endpunktes eine Reduktion um 20 % zu erreichen – beides signifikante Unterschiede.

Absolut gesehen kommt es jeweils zu einer Risikoreduktion um 1,5 Prozentpunkte nach zwei Jahren und um 2 Prozentpunkte nach drei Jahre – und zwar primär über eine Reduktion von Myokardinfarkten und Schlaganfällen, bei fehlender Reduktion von kardiovaskulären Todesfällen.

Eine absolute Risikoreduktion um 2 Prozentpunkte in drei Jahren bedeutet eine NNT (number needed to treat) von 50. Wie ist dies zu bewerten, insbesondere im Hinblick auf die nicht unerheblichen Kosten?

Einmal ist der Zeitraum ein wichtiges Merkmal: Eine NNT von 50 ergab sich exakt auch in der IMPROVE-IT-Studie, allerdings über einen Behandlungszeitraum von 6–7 Jahren. Es ist davon auszugehen, dass die Schere der Ereigniskurven bei den FOURIER-Patienten noch weiter auseinander gehen wird.

Studienleiter Marc Sabatine, der die Studie vorstellte, geht von einer NNT nach fünf Jahren von 30 aus, in einer Analyse im Fachblatt JACC 11/16 bei Hochrisikogruppen mit einem Ausgangscholesterin > 190 mg/dl wurde sogar nur eine NNT von 10 über fünf Jahre beschrieben.

Ein zweiter Aspekt ist die Häufigkeit schwerwiegender Ereignisse in der untersuchten Population. Sie lag in früheren Statinstudien für Myokardinfarkte bei über 20 %, in der FOURIER-Studie bei ca. 5 %. Hier wird die Substanz durch die gute Tat eingeholt, dass eben durch optimierte medikamentöse und interventionelle Behandlungen die Ereignisraten sinken und es Studien immer schwerer haben, einen deutlichen Benefit aufzuzeigen.

Was bedeutet dies nun für die Versorgung unserer Patienten?

1. Der PCSK9-Hemmer Evolocumab ist wirksam und sicher und führt zu einer signifikanten Senkung kardiovaskulärer Ereignisse.
2. Die Substanz ist hochpreisig, momentan mit Medikamentenkosten um 9.000 € jährlich, und es gibt noch keine belastbaren Kosten-Nutzen-Analysen und noch keine Real-World-Daten.
3. Es liegt im Moment ein GBA-Beschluss/Arzneimittelrichtlinie vor. Danach ist eine Verordnung zu Lasten der GKV nur erlaubt bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie oder mit heterozygot familiärer oder gemischter Dyslipidämie, bei denen trotz maximaler Therapien über ein Jahr der LDL-C-Wert nicht ausreichend gesenkt werden kann und die an einer gesicherten progredienten kardiovaskuläre Erkrankung und weiteren Risikofaktoren leiden, also eigentlich Kandidaten für eine LDL-Apherese sind.

Inwieweit sich dieser Beschluss durch die FOURIER-Ergebnisse ändern wird, bleibt abzuwarten, ebenso bleibt eine entsprechende Preisfindung abzuwarten.

Wichtig, und das war auch in einer Pressekonferenz zur Vorstellung der FOURIER-Studie einhelliger Tenor, ist es, die Hochrisikopatienten, die am meisten profitieren, weiter herauszuarbeiten. Wichtig ist es sicher auch, dass Hersteller und Kostenträger sich auf sinnvolle Preise einigen können, damit eben denjenigen Patienten, die wirklich profitieren könnten, die Substanzen zur Verfügung gestellt werden kann.

Genauso wichtig ist, dass wir Ärzte eine sinnvolle Auswahl und vorweg den Versuch einer konsequenten Einstellung unserer Patienten vornehmen und dies auch ausreichend dokumentieren, um eine mögliche Verordnung regressfrei vornehmen zu können.

Dass die Finanzen ein Problem auch in den Vereinigten Staaten darstellen, beschrieb auf der Pressekonferenz eindrucksvoll Prof. Valentin Fuster, der von 13 eigenen geeigneten Patienten berichtete, bei denen er nur bei 3 mit hohem bürokratischem Aufwand eine Kostenübernahme der Versicherungen bekam.

Aber vielleicht ist das ja alles in ein paar Jahren Makulatur, wenn eine Therapie über den lang wirksamen RNA-Interferenz-Wirkstoff Inclisiran verfügbar ist...