Nachrichten 19.07.2018

Metaanalyse: Weniger Schlaganfälle bei Revaskularisation durch PCI versus Bypass-OP

Eine  Revaskularisation bei koronarer Mehrgefäßerkrankung  und/oder Hauptstammstenose kann durch perkutane Koronarintervention (PCI) oder koronare Bypass-Operation erfolgen. Im Fall einer PCI scheint  das Risiko für Schlaganfälle  niedriger zu sein,  wie Ergebnisse einer Metaanalyse nahelegen.

Die 5-Jahres-Rate für Schlaganfälle  war bei Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung  und/oder Hauptstammstenose nach einer PCI signifikant niedriger als nach koronarer Bypass-Operation. Zu diesem Ergebnis kommt eine Gruppe internationaler Forscher um Dr. Stuart Head, Erasmus University Medical Center in Rotterdam, in einer gemeinsamen Metaanalyse individueller Patientendaten aus  allen relevanten randomisierten Vergleichen beider Strategien der Revaskularisation.

Ausschlaggebend für den Unterschied war eine niedrigere Rate an peri- und postprozeduralen Schlaganfällen in den ersten 30 Tagen nach PCI. In der Folge unterschieden sich die Schlaganfall-Raten bis zum Zeitpunkt nach fünf Jahren dann nicht mehr.

Eine niedrigere  Zahl an Schlaganfällen nach perkutaner Revaskularisation mit  Stent-Implantation  wurde allerding nur in der Subgruppe der Patienten mit Typ2-Diabetes und koronarer Mehrgefäßerkrankung beobachtet.  Speziell diese Patienten werden in der klinischen Praxis  bekanntlich aufgrund der insgesamt besseren klinischen Ergebnisse   bevorzugt einer Bypass-Operation statt einer PCI zugeführt.

Daten von 11.500 Patienten gepoolt

Die Gruppe um Head hat für ihre Analyse gepoolte Daten von 11.518 KHK-Patienten aus  11 randomisierten kontrollierten Studien  zum Vergleich von PCI und Bypass-OP bei Mehrgefäßerkrankung  und/oder Hauptstammstenose herangezogen. Im Einzelnen handelte es sich dabei um die Studien ERACI II (n = 450), ARTS (n = 1.205), MASS II (n = 408), SoS (n = 988), SYNTAX  (n = 1.800), PRECOMBAT (n = 600), FREEDOM (n = 1.900), VA CARDS (n = 198), BEST  (n = 880), NOBLE (n = 1.184) und EXCEL (n = 1.905).

Die Aufnahme der Teilnehmer  in diese Studien erfolgte im Zeitraum zwischen 1995 und 2015. In dieser Zeit hat sich  vor allem die Revaskularisation mittels PCI im Zuge etwa der Entwicklung verbesserter Koronarstents  erheblich verändert.

Die Untersucher verglichen die Schlaganfall-Raten zum Zeitpunkt nach 30 Tagen sowie nach fünf Jahren und analysierten den Einfluss von Schlaganfällen auf die 5-Jahres Mortalität. Innerhalb einer  mittleren Follow-up-Dauer von  3,8 Jahre wurden insgesamt  293 Schlaganfälle registriert.

Frühe Schlaganfälle nach PCI seltener

In den ersten 30 Tagen nach dem revaskularisierenden Eingriff war die Rate an Schlaganfällen in der Gruppe mit PCI signifikant niedriger  als in der Bypass-Gruppe (0,4% vs.  1,1%;  Hazard Ratio 0,33, 95% Konfidenzintervall  0,20 – 0,53). Danach lagen beide Gruppen  bis zum Zeitpunkt nach fünf Jahre bezüglich der Häufigkeit von Schlaganfällen  gleichauf  (2,2% vs. 2,1%, HR 1,05, 95% CI 0,80 – 1,38). Gleichwohl fiel  auch die 5-Jahre-Rate für die kumulative Schlaganfall-Inzidenz  in der PCI-Gruppe immer noch niedriger  aus  (2,6% vs. 3,2%; HR 0,77, 95% CI 0,61 – 0,97).

Den Unterschied machte dabei allein die Subgruppe der KHK-Patienten mit Diabetes  (38% des Gesamtkollektivs) aus, in der sich die 5-Jahres-Raten für Schlaganfälle je nach Art der Revaskularisation besonders stark unterschieden  (2,6% nach PCI vs. 4,9% nach Bypass-OP). Bei den KHK-Patienten  ohne Diabetes gab es dagegen keinen Vorteil zugunsten der PCI  mit Blick auf Hirninsulte  (2,6% vs. 2,.4%).

Assoziation mit höherer 5-Jahre-Mortalität

Bei Patienten, bei denen innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff ein Schlaganfall aufgetreten  war, war die Sterberate nach fünf Jahren  signifikant höher als bei Patienten ohne entsprechende Komplikation -  und zwar sowohl nach  PCI (45,7% vs. 11,1%, p < 0,001) als auch nach Bypass-OP (41.5% vs. 8.9%, p < 0.001).

Wurden die Ereignisse Tod und Schlaganfall als kombinierter Endpunkt analysiert, fiel das Ergebnis nach 30 Tagen zunächst zugunsten der PCI aus (1,6% vs. 2.4% p=0,003). In der Folgezeit  Jahren war dagegen umgekehrt die PCI im Vergleich zur Bypass-OP  mit einer höheren  Rate für diesen kombinierten Endpunkt assoziiert  (11,6% vs. 9,3%, P<0,001). 

Nach fünf Jahren  unterschieden sich die Raten für die kumulative Inzidenz von  Mortalität und Schlaganfall nicht signifikant (13,0% vs. 11,4%, p= 0,069). Allerdings waren die klinischen Ergebnisse zu diesem Zeitpunkt  speziell bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung, Diabetes  und höherem SYNTAX-Score  nach Bypass-OP deutlich besser als nach PCI. Bei Patienten mit Stenosen des linken Hauptstamms  war dieser Vorteil der chirurgischen Revaskularisation dagegen  nicht  vorhanden.

 

Literatur

Head S. et al.:  Stroke Rates Following Surgical Versus Percutaneous Coronary Revascularization. J Am Coll Cardiol 2018;72:386–98

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