Nachrichten 03.07.2019

Myokardinfarkt: hs TNT/I-basierter Kompass für die Notaufnahme

Wissenschaftler des Deutschen Zentrums für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK) haben im Rahmen der COMPASS-MI-Studie ein neues Prädiktionsmodell für hoch sensitives Troponin entwickelt. Es erlaubt eine sehr flexible Vorhersage des individuellen Infarktrisikos.

Die Messung des hoch sensitiven Troponins, ob als Troponin T (TNT) oder Troponin I (TNI), hat sich in Deutschland und vielen anderen Ländern als neuer Standard in der Akutdiagnostik bei Verdacht auf Myokardinfarkt weitgehend etabliert. Die Anwendung bereitet aber oft noch Schwierigkeiten, auch weil es unterschiedliche Studien mit unterschiedlichen Rule-in- und Rule-out-Algorithmen gibt, die mit unterschiedlichen Zeitfenstern und Messfrequenzen arbeiten.

In einer im New England Journal of Medicine veröffentlichten Arbeit haben die Wissenschaftler des DZHK jetzt auf Basis von 15 internationalen Kohortenstudien mit insgesamt über 22000 Patienten ein neues, quasi übergeordnetes Modell entwickelt, das kein strenger Algorithmus ist, sondern Troponin-Konzentrationen, Messintervalle und das individuelle Myokardinfarktrisiko relativ flexibel zuordnet. Dabei wird einerseits unterschieden zwischen TNT und TNI, andererseits zwischen unterschiedlichen Testintervallen, insbesondere früher Re-Test 45 bis 120 Minuten nach dem ersten Testen und später Re-Test 120 bis 210 Minuten nach dem ersten Test.

Risikotafeln erlauben flexible Abschätzung der Infarktwahrscheinlichkeit

Methodisch haben die Kardiologen aus dem Gesamtdatensatz der internationalen Kohortenstudien rund 9600 Patienten „entnommen“ und damit ihr Prädiktionsmodell entwickelt, und zwar einerseits für den akuten Myokardinfarkt zum Zeitpunkt der Vorstellung, andererseits für die Wahrscheinlichkeit eines Myokardinfarkts in den 30 Tagen nach Erstvorstellung. Das Modell wurde dann an den übrigen gut 13000 Patienten validiert. Rund 600 Patienten mit ST-Hebungsinfarkt wurden von der Analyse ausgeschlossen, sodass am Ende etwa 22000 Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne klaren Infarktnachweis im EKG übrigblieben. Die tatsächliche Myokardinfarktquote in diesem Gesamtkollektiv betrug 15,3 Prozent.

Erwartungsgemäß korrelierten geringere hs TNT/TNI Konzentrationen mit einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit, dass ein akuter Myokardinfarkt vorliegt, und sie korrelierten auch mit einer besseren 30-Tage-Prognose. Die Stärke der DZHK-Analyse liegt darin, dass sich dieser nicht überraschende Zusammenhang sehr detailliert und sehr flexibel herunterbrechen lässt. In ihrer Publikation haben die Experten dazu eine Art Risikotafeln-System entwickelt.

Niedrig- und Hochrisikogruppen können definiert werden

Mit Hilfe dieser Risikotafeln lässt sich dann zum Beispiel ablesen, dass bei einem Patient mit Verdacht auf akuten Myokardinfarkt ein initiales hs TNI < 6 ng/l sowie eine absolute Veränderung des Werts < 4 ng/l im frühen Zeitfenster – Re-Test 45 bis 120 Minuten nach Ersttest – einem negativ prädiktiven Wert für akuten Myokardinfarkt von 99,5 Prozent entspricht. Das 30-Tage-Risiko für erneuten Myokardinfarkt oder Tod läge bei 0,2 Prozent. Wenn auf Basis dieser Grenzwerte ein Niedrigrisikokollektiv definiert würde, dann fielen 56,5 Prozent aller Patienten in diese Gruppe.

Anderes Beispiel: Patienten mit hoch sensitiv gemessenem Troponin von mindestens 100 ng/l bei Aufnahme oder einer absoluten Änderung von mindestens 12 ng/l im späten Zeitfenster – Re-Test 120 bis 210 Minuten nach Ersttest – hätten einen positiv prädiktiven Wert für akuten Myokardinfarkt von 76,5 Prozent bzw. ein Risiko von 4,8 Prozent, innerhalb der folgenden 30 Tage einen (erneuten) Infarkt zu entwickeln bzw. zu versterben. Würde auf Basis dieser Grenzwerte eine Hochrisikogruppe definiert, dann fielen 14,7 Prozent der Patienten in diese Kategorie.

Für die Subgruppe der Patienten, bei denen ein Myokardinfarkt in der Notaufnahme ausgeschlossen wurde, haben die DZHK-Wissenschaftler sich zusätzlich das Langzeitrisiko für einen akuten Myokardinfarkt angesehen. Sie hatten für ein Matching auch eine populationsbasierte Kohorte mit hs Troponin-Messungen zur Verfügung, mit denen die Risiken verglichen werden konnten. Auch hierfür wurden detaillierte Risikoprädiktionstabellen erstellt. So entsprach ein hs TNI bei Aufnahme von 10 bis 14 ng/l bei Patienten, die in der Notaufnahme vorstellig wurden und bei denen ein akuter Infarkt ausgeschlossen wurde, einem Infarktrisiko nach einem bzw. zwei Jahren von 4,8 Prozent bzw. 8,1 Prozent. In der populationsbasierten Kohorte waren es bei einem hs TNI in derselben Größenordnung 1,4 Prozent bzw. 3,4 Prozent.

Literatur

Neumann JT et al. Application of High-Sensitivity Troponin in Suspected Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019; 380:2529-40 

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Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
Vortrag von St. Massberg/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK