Onlineartikel 05.08.2016

Optimale Stentimplantation bei Bifurkationsstenose

Bei einem 63-jährigen Patienten mit Mehrgefäß-KHK ist in der Angiografie und im OCT eine Bifurkationsstenose festzustellen. Das Interventionsteam vom Herz- und Gefäßzentrum, Elisabeth Krankenhaus in Essen, entscheidet sich für eine Zwei-Stent-Strategie. Dabei kommt auch eine Optimierungstechnik zur Anwendung.

1.) Patient mit Mehrgefäß-KHK

Bei einem 63-jährigen Patienten mit bekannter arterieller Hypertonie, Hypercholesterinämie, Dyspnoe, Herzinsuffizienz NYHA II und Angina pectoris ist im Labor ein deutlich erhöhtes Troponin aufgefallen. Das Team um Dr. Thomas Schmitz vom Contilia Herz- und Gefäßzentrum, Elisabeth Krankenhaus in Essen, geht davon aus, dass ein NSTEMI vorliegt.
In der Koronarangiografie sind mehrere intermediäre Stenosen zu erkennen sowie die „Culprit Lesion“ in der rechten Koronararterie, die bereits mit drei Drug Eluting Stents (DES) versorgt worden ist.  


2.) In Koronarangiografie sind mehrere intermediäre Stenosen sichtbar

In der Koronarangiografie sind die drei intermediären Stenosen im Bereich des Ramus interventricularis anterior (RIVA) zu erkennen, zwei im Segment 7. Eine Stenose ist im Bereich der D1-Bifurkation sichtbar, der D1-Abgang ist offenbar mitbetroffen. Eine mittel- bis höhergradige Stenosierung ist auch im Bereich des ersten Marginalastes zu sehen.


3.) FFR-Messung zur Beurteilung des Stenosierungsgrades

Um die hämodynamische Bedeutung der in der Koronarangiografie sichtbaren Engstellen zu beurteilen, wird eine Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) vorgenommen.
Zunächst wird die FFR im Bereich des Marginalastes bestimmt. Danach folgt die FFR-Messung der Läsionen im Bereich des RIVA.


4.) OCT lässt Bifurkationsstenose erkennen

Zur weiteren Interventionsplanung (u a. Stentgröße) wird nun zusätzlich der RIVA-Bereich mithilfe einer optischen Kohärenztomografie (OCT) dargestellt. Dabei wird deutlich, dass sich auch im Abgang des Diagonalastes im Bereich des RIVA eine deutlich verkalkte Stenosierung befindet. Nun gilt es eine geeignete Strategie zur Behandlung dieser Bifurkationsstenose zu finden.


5.) Zwei-Stent-Strategie mit Mini-Crush-Technik

Aufgrund der Ergebnisse im OCT und der Angiografie entscheidet sich Dr. Thomas Schmidt für eine Zwei-Stent-Strategie zur Behandlung der Bifurkationsstenose; als Stentimplantationstechnik soll die Mini-Crush-Technik zur Anwendung kommen. So folgt zunächst die DES-Implantation in den Diagonalast mit anschließender Dilatation im Bereich des RIVA, danach wird ein zweiter Stent im Bereich des RIVA platziert.


6.) Optimierung des Implantations-Ergebnisses

Im Bereich des Hauptastes (RIVA) wird nun eine Optimierung des proximalen Stentanteils mittels sog. POT-Technik (proximal optimisation technique) vorgenommen. Abschließend folgt eine „final kissing balloon“-Dilatation des Haupt- und Seitenastes.  


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Bildnachweise
Live Case 2016 Essen Schmitz Teil 1
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Transthorakale Echokardiografie/© Monique Tröbs, Mohamed Marwan, Universitätsklinikum Erlangen
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