Nachrichten 03.01.2020

ORBITA reloaded: Wovon der symptomatische Nutzen der PCI abhängig ist

Die ORBITA-Studie hat den symptomatischen Nutzen einer perkutanen Koronarintervention (PCI) bei stabiler KHK infrage gestellt. Nun legt eine Post-hoc-Analyse der Studie nahe, dass für diesen Nutzen ein Faktor wesentlich ist: das Ausmaß der Myokardischämie.

Für Kardiologen, die ihren Patienten mit chronischem Koronarsyndrom – früher als stabile KHK bezeichnet – mit der interventionellen Beseitigung von Koronarstenosen Gutes zu tun glaubten, gab es zuletzt wenig ermutigende Nachrichten.

Sowohl die schon rund zehn Jahre zurückliegende COURAGE-Studie als auch die aktuelle ISCHEMIA-Studie haben demonstriert, dass klinisch stabile KHK-Patienten – anders als Patienten mit akutem Koronarsyndrom - von der Revaskularisation mittels Katheter prognostisch nicht profitieren.

Primäre ORBITA-Ergebnisse waren ernüchternd

Die deutlich kleinere ORBITA-Studie, in der erstmals eine Scheinprozedur (Sham-PCI) als Kontrolle diente, hatte bei Niedrigrisiko-Patienten mit koronarer Eingefäß-Erkrankung, signifikanter Stenose (im Durchschnitt 84% Stenosegrad ) und erhaltener linksventrikulärer Funktion noch nicht einmal einen symptomatischen Nutzen der PCI gefunden: Zwar zeigte sich die Belastungszeit in beiden Gruppen sechs Wochen nach dem Eingriff in beiden Gruppen deutlich verbessert, jedoch war der Unterschied zwischen PCI und Scheinprozedur nicht signifikant.

Die Patienten dieser Studie waren allerdings in den sechs Wochen vor Randomisierung sehr intensiv betreut worden. Dabei war ihre medikamentöse Therapie dergestalt optimiert worden, dass sie anstatt wie zuvor im Schnitt nur eine nun drei antianginös wirksame Substanzen beinhaltete.

Symptomatischer Nutzen steigt mit Ischämie-Ausmaß

Doch nun haben die Autoren der ORBITA-Studie ihre Ergebnisse noch einmal genauer analysiert. Sie betrachteten die Befunde von 183 Patienten, bei denen vor der Randomisierung eine Dobutamin-Stress-Echokardiographie durchgeführt worden war. Bei der Auswertung arbeiteten sie mit einem Wandbewegungs-Score, der eine Summe von Bewegungs-Auffälligkeiten in 17 Segmenten des linken Ventrikels darstellt.

Die Patienten hatten bei Randomisierung einen durchschnittlichen „wall-motion-score“ von 1,6. Die jetzt vorgelegte Analyse ergab zum einen, dass Patienten mit einem Score über 1 sechs Wochen nach dem PCI-Eingriff signifikant seltener an Angina-Attacken litten als Patienten der Kontrollgruppe (p = 0,0007). Darüber hinaus zeigte sich, dass das Ausmaß der Ischämie mit der symptomatischen Verbesserung korrelierte: Je stärker die Ischämie, desto deutlicher die klinische Verbesserung.

„Schritt vorwärts für die Ischämie-gesteuerte Revaskularisation“

Die Autoren eines die Publikation begleitenden Editorials in der Zeitschrift „Circulation“ um Prof. Leslee Shaw aus New York sehen in diesen Ergebnissen einen „Schritt vorwärts für die Ischämie-gesteuerte Revaskularisierung“: Die koronare Ischämie sei bei chronischem Koronarsyndrom die wesentliche Determinante dafür, ob der Patient von einer PCI profitiert, und die Stress-Echokardiographie sei gut geeignet, das Ausmaß des zu erwartenden Nutzens zu quantifizieren.

Im Übrigen bestätigt die neue Analyse die Befunde aus den Studien COURAGE und FAME-2. Patienten der COURAGE-Studie hatten nach drei Jahren signifikant größere Chancen auf Beschwerdefreiheit, wenn sie mit PCI behandelt worden waren. Auch in der Studie FAME-2 hatte die PCI im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie Symptome der Instabilität, die zu Krankenhausbehandlung und Revaskularisation führten, signifikant reduziert.

Literatur

Al-Lamee R, et al. Dobutamine Stress Echocardiography Ischemia as a Predictor of the Placebo-Controlled Efficacy of Percutaneous Coronary Intervention in Stable Coronary Artery Disease: The Stress Echocardiography-Stratified Analysis of ORBITA. Circulation 2019,140 (24):1971–80.

Shaw LJ et al. A Leap Forward for Ischemia-Guided Revascularization: Stress Echocardiography Predicts Angina Benefit With Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2019;140 (24):1981-1983.

Highlights

Jetzt wieder: Herzkongress mit wöchentlichen Vorträgen

Der DGK.Online-Kongress 2021 geht weiter: Jede Woche von 18:00–19:30 Uhr erwarten Sie spannende Live-Vorträge aus der Herz-Kreislauf-Medizin, viele davon CME-zertifiziert. Nehmen Sie teil und sammeln Sie live CME-Punkte!

Corona, COVID-19 & Co.

Die Ausbreitung des Coronavirus hat einschneidende Folgen auch für die Herzmedizin. Aktuelle Meldungen zu SARS-CoV-2 bzw. zu der Lungenkrankheit COVID-19 finden Sie in diesem Dossier.

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Lithotripsie knackt harte Koronarläsionen vor Stent-Implantation

Stark kalzifizierte Koronarstenosen bereiten bei der Stent-Implantation häufig Probleme. Die neue Methode der intravaskulären Lithotripsie, mit der koronare Verkalkungen aufgebrochen werden können, scheint in dieser Situation hilfreich zu sein, legt eine Analyse gepoolter Studiendaten nahe. 

Ambulanten COVID-19-Patienten hilft eine Thromboseprophylaxe eher nicht

Sollten Ärzte COVID-19-Patienten auch im ambulanten Setting eine Thromboseprophylaxe verordnen? Laut neuester Daten ist ein routinemäßiger Einsatz offenbar nicht empfehlenswert.

KHK ist häufigste Ursache für plötzlichen Herztod – auch bei unter 50-Jährigen

Die KHK-Sterblichkeit ist rückläufig, wie der Herzbericht zeigt. Das sollte laut Experten aber nicht davor hinwegtäuschen, dass die Todeszahlen noch immer erschreckend hoch sind – das ist auch deshalb wichtig, weil die KHK die häufigste Ursache für Herzinsuffizienz und plötzlichen Herztod ist.

Aus der Kardiothek

Patientin mit einem thorakalen Schmerzereignis – wie lautet Ihre Diagnose?

Lävokardiografie (RAO 30°-Projektion) einer 54-jährigen Patientin nach einem thorakalen Schmerzereignis. Was ist zu sehen?

Patientin mit passagerer Hemiparese – wie lautet Ihre Diagnose?

Transthorakale Echokardiographie mit Darstellung eines apikalen 4-Kammer Blicks einer Patientin mit passagerer Hemiparese.  Was ist zu sehen?

Status quo DMP KHK/Herzinsuffizienz – was Sie wissen müssen

Die Anforderungsrichtlinie für das Disease Management Programm (DMP) wurde gerade erst aktualisiert. Dr. Martin Dürsch erklärt, was es mit den Änderungen auf sich hat und wie sich die DMP Herzinsuffizienz im Alltag umsetzen lässt.

DGK.Online 2021/© DGK
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
Laevokardiographie (RAO 30° Projektion)/© M. Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Transthorakale Echokardiographie/© Daniel Bittner, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
kardiologie @ home/© BNK | Kardiologie.org