Nachrichten 27.10.2021

PCI bei stabiler KHK: Was nützt eine Plättchenhemmer-Vorbehandlung?

Wenn Patienten mit stabiler KHK eine ad hoc-PCI erhalten, sollte ihnen ein P2Y12-Inhibitor verabreicht werden. Zu welchem Zeitpunkt ist allerdings unklar. Eine schwedische Registeranalyse deutet nun an, dass in solchen Situationen eine Vorbehandlung eher schadet als nützt.

Eine Vorbehandlung mit einem Plättchenhemmer scheint Patienten mit einer stabilen KHK, die im Zuge einer Koronarangiografie eine PCI erhalten sollen, keinen Nutzen zu bringen. Eher im Gegenteil, eine solche Strategie könnte in solchen Situationen sogar schaden, wie eine große Beobachtungsstudie aus Schweden nahelegt.

„Eine Vorbehandlung mit P2Y12-Inhibitoren reduzierte das Risiko für ischämische Komplikationen nicht, erhöhte aber das Risiko für Blutungen“, bringen die Autoren um Prof. Juliane Jurga vom Karolinska Institut in Stockholm das Hauptergebnis ihrer Untersuchung auf den Punkt.  

Aktuelle Leitlinien geben kein Zeitfenster vor

Aktuelle Leitlinien empfehlen als antithrombotische Strategie eine duale Plättchenhemmertherapie mit ASS und einem P2Y12-Inhibitor, wenn bei Patienten mit stabiler KHK (nach neuer Terminologie: chronisches Koronarsyndrom, CCS) ad hoc eine perkutane Koronarintervention (PCI) vorgenommen werden soll; für diese Patienten ist der bevorzugte Plättchenhemmer Clopidogrel. Es wird allerdings keine Vorgabe gemacht, wann genau mit der Behandlung begonnen werden sollte. „Der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer P2Y12-Inhibition vor einer Koronarangiografie und potenziellen PCI ist bei Patienten mit CCS ungewiss“, heißt es dazu in den ESC-Leitlinien von 2019. Allerdings stellen die Leitlinienautoren zur Diskussion, ob angesichts der zunehmenden Verwendung des radialen Zugangswegs und der wachsenden Erfahrung eine Vorbehandlung mit Clopidogrel bei Patienten, bei denen die Notwendigkeit einer PCI wahrscheinlich ist, gerechtfertigt sein könnte.

Eine solche Strategie hat sich in der aktuellen Studie allerdings nicht bewährt. Aus dem schwedischen Koronarangiografie- und Angioplastie-Register gewonnene Daten von 26.814 Patienten mit stabiler KHK und einer ad hoc durchgeführten PCI wurden hierfür ausgewertet. 18.577 dieser Patienten hatten einen P2Y12-Inhibitor mind. 24 Stunden vor dem Eingriff verordnet bekommen. Die restlichen hatten eine Loading-Dosis des Plättchenhemmers erst unmittelbar vor der Prozedur im Katheterlabor erhalten.

Mehr Komplikationen, kein Nutzen

Letzteres Vorgehen ging im Vergleich zu einer Vorbehandlung mit einem niedrigeren „Nettorisiko“ für unerwünschte Komplikationen einher (4,2 vs. 5,1%, adjustierte Hazard Ratio, HR: 0,79). Zudem war das Risiko für Blutungskomplikationen bei einer unmittelbaren Applikation im Katheterlabor deutlich geringer, auch wenn solche Ereignisse in beiden Gruppen selten waren (2,3% vs. 2,6% mit Vorbehandlung, HR: 0,76).

Die erhoffte Wirkung einer Plättchenhemmer-Vorbehandlung blieb dagegen aus: Ischämische Komplikationen, einschließlich Herzinfarkte, Schlaganfälle und generelle Todesfälle, kamen bei den auf diese Weise behandelten Patienten nicht seltener vor als bei Patienten, die erst im Katheterlabor die erste Dosis eines P2Y12-Inhibitors erhalten haben.

Aufgrund dieses ungünstigen Nutzen/Risikos-Verhältnisses sehen die schwedischen Kardiologen eine Plättchenhemmer-Vorbehandlung eher kritisch: „Eine unselektive Vorbehandlung könnte Patienten, die dann keine ad hoc PCI benötigen, unnötigerweise einem vermeidbaren Blutungsrisiko aussetzen“, befürchten Jurga und Kollegen. Zudem habe sich die weit verbreitete Annahme, dass eine intensivierte Plättchenhemmung das Risiko für ischämische Komplikationen reduziere, in ihrer Studie für CCS-Patienten nicht bestätigt.

Nicht bewährt hat sich eine solche Strategie im Übrigen auch bei NSTEMI-Patienten. In der 2020 publizierten randomisierten DUBIUS-Studie hatte eine Vorbehandlung mit Ticagrelor bei dieser Patientenpopulation ebenfalls keinerlei Einfluss auf die Prognose gehabt. 

Ticagrelor und Prasugrel nicht überlegen

Die aktuelle Analyse hat aber noch eine weitere, etwas überraschende Erkenntnis gebracht: Wider erwartend konnte eine unmittelbar im Katheterlabor begonnene Behandlung mit den potenteren P2Y12-Inhibitoren Ticagrelor und Prasugrel das Risiko für ischämische Komplikationen im Vergleich zu einer Clopidogrel-Behandlung nicht reduzieren. Auf der anderen Seite war das Blutungsrisiko unter Ticagrelor und Prasugrel fast doppelt so hoch wie unter Clopidogrel, wie die Autoren berichten.

Ihrer Ansicht nach bestätigen die aktuellen Befunden damit die Leitlinienempfehlungen und bekräftigen, dass Clopidogrel bei CCS-Patienten im Falle einer elektiven ad hoc-PCI bevorzugt verwendet werden sollte.

Ergebnisse im Widerspruch zur gängigen Praxis in Schweden

Auf der anderen Seite widersprechen diese Ergebnisse offensichtlich der gängigen Praxis in Schweden, und zwar in zweierlei Hinsicht: Zum einen stellte in dieser Analyse eine Vorbehandlung die bevorzugte Strategie in schwedischen Krankenhäusern dar; auch in jüngster Zeit im Jahr 2017 kam sie noch in 60% der Fälle zum Einsatz (obwohl eine Vorbehandlung laut dieser Analyse eher von Nachteil ist). Zum zweiten wurden im Laufe des Studienzeitraumes von 2006 bis 2017 zunehmend Ticagrelor oder Prasugrel statt Clopidogrel eingesetzt; 2017 machte ihr Anteil 76% aus (obwohl die potenteren P2Y12-Inhibitoren in diesem Falle das ungünstigere Nutzen/Risiko-Profil zu haben scheinen).

Da die Medikamentenwahl eher von den in den jeweiligen Kliniken implementierten Protokollen als von der Präferenz des behandelten Arztes abhing, gehen die Studienautoren davon aus, dass der Einfluss eines Selektionsbias in ihrer Analyse gering war. Auch wenn die Studie nicht randomisiert gewesen sei. Nichtsdestotrotz, das retrospektive Design der Analyse (die Daten selbst sind prospektiv erhoben worden) lässt keine Schlüsse auf kausale Beziehungen zu. 

Literatur

Jurga J et al. Pretreatment With P2Y12 Inhibitors in Patients With Chronic Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Report From the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry; Circ Cardiovasc Interv. 2021;14:e010849. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.010849

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