Skip to main content
main-content

03.05.2017 | Ischämische Herzerkrankungen/Koronare Herzkrankheit, KHK | Nachrichten

Kommentar zur PIONEER AF-Studie

PCI bei Vorhofflimmern: Ist die Triple-Therapie nun obsolet?

Autor:
Prof. Dr. Holger Eggebrecht

Eine duale antithrombotische Strategie mit einem NOAK hat sich bei Vorhofflimmern-Patienten nach einer PCI als sicherer erwiesen als die hier bislang übliche Triple-Therapie aus dualer Plättchenhemmung und einem Vitamin-K-Antagonisten. Ein Experte kommentiert, wie die Ergebnisse der PIONEER AF-Studie die Praxis verändern könnten.

Aufgrund der exzellenten Sicherheit und Langzeitergebnisse sollten heute nahezu alle Patienten Drug-Eluting-Stents (DES) erhalten. Somit ist hier eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) für sechs bis zwölf Monate erforderlich. Daten des verpflichtenden, bundesweiten PCI-Qualitätsregisters des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) (https://iqtig.org/ergebnisse/qs-verfahren/21n3/) zeigen, dass PCI/KHK-Patienten im Schnitt 68,5 Jahre alt, zu einem Drittel Frauen und zu einem Drittel Diabetiker sind. Im CHA2DS2-VASc Score addieren sich diese Punkte zu einem erhöhten Schlaganfallsrisiko. Bei Bestehen oder Auftreten von Vorhofflimmern wird somit eine (zusätzliche) Antikoagulation (OAK) erforderlich.

WOEST führte zu keiner Leitlinienänderung

Die randomisierte WOEST-Studie hatte allerdings gezeigt, dass eine solche Triple-Therapie  zu mehr Blutungskomplikationen führt und sorgte damit seinerzeit bereits für Aufsehen. Die Rate an Blutungskomplikationen insgesamt war in der Gruppe der Patienten, die nach einer PCI lediglich eine orale Antikoagulation (OAK) und Clopidogrel – aber kein ASS – erhielten signifikant niedriger als in der Gruppe, die eine klassische Tripletherapie aus OAK, Clopidogrel und ASS erhielt (19,4 vs. 44,4% nach einem Jahr, HR=0,36). Trotz dieses dramatischen Unterschieds war die Rate an schwerwiegenden Blutungen allerdings nicht unterschiedlich zwischen den beiden Gruppen. Interessanter Nebenaspekt der WOEST-Studie war eine signifikant geringere Sterblichkeit in der dualen Therapie-Gruppe (2,5 vs. 6,3% nach 12 Monaten, HR=0,39, p=0,027).

Die kürzlich publizierten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie wollten sich trotz der WOEST-Daten aber noch nicht ganz vom ASS nach PCI lösen. Nach elektiver PCI bei Patienten mit Vorhofflimmern wird die Triple-Therapie für ein Monat, gefolgt von einer dualen Therapie bestehend aus OAK und P2Y12-Inhibitor für sechs bis zwölf (je nach Blutungsrisiko) empfohlen.

Deutlich sicheres Therapieregime

Dies könnte sich angesichts der nun publizierten PIONEER AF-Studie (AHA 2016_Vorhofflimmern plus Stent: Neue Therapieregime senken Blutungsrisiko ändern. Die an die WOEST-Studie angelehnte Kombination aus dosisreduziertem Rivaroxaban 1 × täglich plus Clopidogrel (93% der Patienten) für zwölf Monate ergab die geringste Rate an Blutungskomplikationen. Diese war signifikant niedriger als unter der klassischen Tripletherapie, allerdings ohne signifikanten Unterschied zum klinisch vielleicht etwas aufwändigerem Schema (in Anlehnung an die ATLAS-Studie) mit 2 × 2,5 mg Rivaroxaban plus dualer Plättchenhemmung (DAPT) für ein, sechs oder zwölf Monate.

Argumente für  NOAKs

Als weiteres Argument pro Rivaroxaban konnte in einer zeitgleich publizierten Analyse der PIONEER AF-Studie gezeigt werden, dass erneute Hospitalisierungen, vor allem aufgrund von Blutungen bzw. kardiovaskulären Ursachen, in beiden NOAK-Gruppen signifikant seltener erforderlich wurden als bei Patienten, die ein VKA plus eine DAPT erhielten. Die „number needed to treat“ (NNT) lag dabei mit 10 bzw. 15 Patienten vergleichsweise niedrig.

Die PIONEER AF- Studie verdeutlicht auch, dass Vorhofflimmern-Patienten nach PCI gut mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) behandelt werden können. Ein Umstellen von DOAK auf Vitamin K-Antagonisten ist sogar gefährlicher. Dies betrifft allerdings zunächst nur die Kombination mit Clopidogrel, das fast alle Patienten in der Studie erhielten. Ob dies auch für die Kombination von DOAK mit den neuen Thrombozytenaggregationshemmern (Ticagrelor, Prasugrel), die für Patienten mit akutem Koronarsyndrom einen Zusatznutzen bieten, zutrifft, werden zukünftige Studien erst belegen müssen.

ASS ist raus

Weitere Subgruppenanalysen der PIONEER AF- Studie dürfen mit Spannung erwartet werden. Schon jetzt aber sollten Patienten mit Vorhofflimmern nach PCI standardmäßig auf die vereinfachte Kombination aus oraler Antikoagulation mit DOAK in reduzierter Dosis und Clopidogrel eingestellt werden. ASS ist nicht mehr erforderlich.

Literatur

Zurzeit meistgelesene Artikel

Highlights

13.11.2018 | AHA-Kongress 2018 | Highlights | Nachrichten

Ein Kommentar

Apple Watch ist zugelassen – die Jagd auf die rhythmologische Volksseuche ist eröffnet!

Die US-amerikanische Gesundheitsbehörde FDA hat der neuen Apple Watch ihren „Segen“ für eine EKG-Funktion und als Methode zur Erkennung von Vorhofflimmern erteilt. Teils hat dieses Urteil für Erstaunen gesorgt ­– ein Kommentar.

Quelle:

kardiologie.org

Autor:
PD Dr. Stefan Perings

09.11.2018 | DGK Herztage 2018 | Highlights | Video

Sollte jede nicht-aktive Sonde explantiert werden?

Es kann gefährlich sein, stillgelegte Sonden nicht sofort zu entfernen. Aber nicht bei jedem Patienten ist eine frühe Explantation sinnvoll. Was Prof. Thomas Blum empfiehlt, hören Sie in diesem Vortrag.

Aus der Kardiothek

09.11.2018 | DGK Herztage 2018 | Highlights | Video

Sollte jede nicht-aktive Sonde explantiert werden?

Es kann gefährlich sein, stillgelegte Sonden nicht sofort zu entfernen. Aber nicht bei jedem Patienten ist eine frühe Explantation sinnvoll. Was Prof. Thomas Blum empfiehlt, hören Sie in diesem Vortrag.

07.11.2018 | DGK Herztage 2018 | Highlights | Video

Spezielles System zum Vorhofohr-Verschluss – ein Fallbeispiel mit Details

Mit einem speziellen epikardialen Ligatursystem lässt sich sowohl der Vorhof elektrisch isolieren als auch anatomisch verschließen. Die Implantation ist allerdings nicht ganz einfach. Wie man dabei vorgeht, erklärt Prof. Thomas Deneke an einem Patientenfall. 

06.11.2018 | DGK Herztage 2018 | Highlights | Video

Kontroverser Fall: So kann man wiederkehrendes Vorhofflimmern auch behandeln

Ein Patient leidet an wiederkehrendem Vorhofflimmern. Das Team um Prof. Boris Schmidt entscheidet sich für eine ungewöhnliche Strategie: die Implantation eines endokardialen Watchmann-Okkluders, um den linken Vorhof zu isolieren. Das genaue Prozedere sehen Sie hier. 

Spezielles System zum Vorhofohr-Verschluss – ein Fallbeispiel mit Details

DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Thomas Deneke

Mit einem speziellen epikardialen Ligatursystem lässt sich sowohl der Vorhof elektrisch isolieren als auch anatomisch verschließen. Die Implantation ist allerdings nicht ganz einfach. Wie man dabei vorgeht, erklärt Prof. Thomas Deneke an einem Patientenfall. 

Kontroverser Fall: So kann man wiederkehrendes Vorhofflimmern auch behandeln

DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt

Ein Patient leidet an wiederkehrendem Vorhofflimmern. Das Team um Prof. Boris Schmidt entscheidet sich für eine ungewöhnliche Strategie: die Implantation eines endokardialen Watchmann-Okkluders, um den linken Vorhof zu isolieren. Das genaue Prozedere sehen Sie hier. 

Spezielle Katheterablations-Strategie bei ausgeprägtem Narbengewebe

Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018

Die ventrikuläre Tachykardie eines 54-jährigen Patienten mit zurückliegendem Hinterwandinfarkt soll mit einer Katheterablation beseitigt werden. Prof. Thomas Deneke entscheidet sich für eine unkonventionelle Strategie und erläutert wie das CT  in solchen Fällen helfen kann. 

Bildnachweise