Nachrichten 03.05.2017

PCI bei Vorhofflimmern: Ist die Triple-Therapie nun obsolet?

Eine duale antithrombotische Strategie mit einem NOAK hat sich bei Vorhofflimmern-Patienten nach einer PCI als sicherer erwiesen als die hier bislang übliche Triple-Therapie aus dualer Plättchenhemmung und einem Vitamin-K-Antagonisten. Ein Experte kommentiert, wie die Ergebnisse der PIONEER AF-Studie die Praxis verändern könnten.

Aufgrund der exzellenten Sicherheit und Langzeitergebnisse sollten heute nahezu alle Patienten Drug-Eluting-Stents (DES) erhalten. Somit ist hier eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) für sechs bis zwölf Monate erforderlich. Daten des verpflichtenden, bundesweiten PCI-Qualitätsregisters des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) (https://iqtig.org/ergebnisse/qs-verfahren/21n3/) zeigen, dass PCI/KHK-Patienten im Schnitt 68,5 Jahre alt, zu einem Drittel Frauen und zu einem Drittel Diabetiker sind. Im CHA2DS2-VASc Score addieren sich diese Punkte zu einem erhöhten Schlaganfallsrisiko. Bei Bestehen oder Auftreten von Vorhofflimmern wird somit eine (zusätzliche) Antikoagulation (OAK) erforderlich.

WOEST führte zu keiner Leitlinienänderung

Die randomisierte WOEST-Studie hatte allerdings gezeigt, dass eine solche Triple-Therapie  zu mehr Blutungskomplikationen führt und sorgte damit seinerzeit bereits für Aufsehen. Die Rate an Blutungskomplikationen insgesamt war in der Gruppe der Patienten, die nach einer PCI lediglich eine orale Antikoagulation (OAK) und Clopidogrel – aber kein ASS – erhielten signifikant niedriger als in der Gruppe, die eine klassische Tripletherapie aus OAK, Clopidogrel und ASS erhielt (19,4 vs. 44,4% nach einem Jahr, HR=0,36). Trotz dieses dramatischen Unterschieds war die Rate an schwerwiegenden Blutungen allerdings nicht unterschiedlich zwischen den beiden Gruppen. Interessanter Nebenaspekt der WOEST-Studie war eine signifikant geringere Sterblichkeit in der dualen Therapie-Gruppe (2,5 vs. 6,3% nach 12 Monaten, HR=0,39, p=0,027).

Die kürzlich publizierten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie wollten sich trotz der WOEST-Daten aber noch nicht ganz vom ASS nach PCI lösen. Nach elektiver PCI bei Patienten mit Vorhofflimmern wird die Triple-Therapie für ein Monat, gefolgt von einer dualen Therapie bestehend aus OAK und P2Y12-Inhibitor für sechs bis zwölf (je nach Blutungsrisiko) empfohlen.

Deutlich sicheres Therapieregime

Dies könnte sich angesichts der nun publizierten PIONEER AF-Studie (AHA 2016_Vorhofflimmern plus Stent: Neue Therapieregime senken Blutungsrisiko ändern. Die an die WOEST-Studie angelehnte Kombination aus dosisreduziertem Rivaroxaban 1 × täglich plus Clopidogrel (93% der Patienten) für zwölf Monate ergab die geringste Rate an Blutungskomplikationen. Diese war signifikant niedriger als unter der klassischen Tripletherapie, allerdings ohne signifikanten Unterschied zum klinisch vielleicht etwas aufwändigerem Schema (in Anlehnung an die ATLAS-Studie) mit 2 × 2,5 mg Rivaroxaban plus dualer Plättchenhemmung (DAPT) für ein, sechs oder zwölf Monate.

Argumente für  NOAKs

Als weiteres Argument pro Rivaroxaban konnte in einer zeitgleich publizierten Analyse der PIONEER AF-Studie gezeigt werden, dass erneute Hospitalisierungen, vor allem aufgrund von Blutungen bzw. kardiovaskulären Ursachen, in beiden NOAK-Gruppen signifikant seltener erforderlich wurden als bei Patienten, die ein VKA plus eine DAPT erhielten. Die „number needed to treat“ (NNT) lag dabei mit 10 bzw. 15 Patienten vergleichsweise niedrig.

Die PIONEER AF- Studie verdeutlicht auch, dass Vorhofflimmern-Patienten nach PCI gut mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) behandelt werden können. Ein Umstellen von DOAK auf Vitamin K-Antagonisten ist sogar gefährlicher. Dies betrifft allerdings zunächst nur die Kombination mit Clopidogrel, das fast alle Patienten in der Studie erhielten. Ob dies auch für die Kombination von DOAK mit den neuen Thrombozytenaggregationshemmern (Ticagrelor, Prasugrel), die für Patienten mit akutem Koronarsyndrom einen Zusatznutzen bieten, zutrifft, werden zukünftige Studien erst belegen müssen.

ASS ist raus

Weitere Subgruppenanalysen der PIONEER AF- Studie dürfen mit Spannung erwartet werden. Schon jetzt aber sollten Patienten mit Vorhofflimmern nach PCI standardmäßig auf die vereinfachte Kombination aus oraler Antikoagulation mit DOAK in reduzierter Dosis und Clopidogrel eingestellt werden. ASS ist nicht mehr erforderlich.

Literatur

Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2423–34

 Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW et al; WOEST study investigators. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2013 Mar 30;381(9872):1107-15.

Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893–962.

Gibson CM, Pinto DS, Chi G, et al. Recurrent Hospitalization Among Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Intracoronary Stenting Treated With 2 Treatment Strategies of Rivaroxaban or a Dose-Adjusted Oral Vitamin K Antagonist Treatment Strategy. Circulation. 2017 Jan 24;135(4):323–33.

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