Online-Artikel 22.06.2016

PCI einer Bifurkationsstenose: Was ist die optimale Stentstrategie?

Ein 71-jähriger Patient mit einer Bifurkationsstenose soll im Universitäts-Herzzentrum Bad Krozingen via perkutaner Koronarintervention behandelt werden. Die Läsion im Seitenast ist ausgeprägt. Für welche Behandlungsstrategie sich das Team um Dr. Miroslav Ferenc entscheidet, erfahren Sie in den folgenden Videos.

1.) Bifurkationsstenose mit ausgeprägter Läsion im Seitenast

Bei einem 71-jährigen Patient (Gewicht: 90 kg) mit instabiler Angina pectoris-Symptomatik, bekannter koronarer Dreigefäßerkrankung und chronischem Vorhofflimmern wird in der Angiografie eine Bifurkationsstenose (LAD/ R. diagonalis) mit relativ großer Läsion im ersten Diagonalast sichtbar. Dr. Miroslav Ferenc und Dr. Christian Marc Valina vom Universitäts-Herzzentrum Bad Krozingen leiten daher eine perkutane Koronarintervention (PCI) ein. Die Intervention soll mit einem Drug-eluting-Stent (DES) erfolgen. Noch ist allerdings nicht endgültig klar, welche Stentstrategie dabei zur Anwendung kommt, ob eine Ein-Stent-Strategie (Provisional T-Stenting) oder Zwei-Stent-Strategie (Culotte-Stenting)?

Zunächst wird ein Führungsdraht in den Hauptast und in der Folge einer in den Seitenast eingeführt. Lässt sich der Draht gut in den Seitenast einführen, werden sich Ferenc und sein Team für eine Ein-Stent-Strategie entscheiden.


2.) Vordilatation des Hauptastes

Bei Vordilatation des Hauptastes platzt der Ballon aufgrund der Läsionshärte, sodass der Ballontyp gewechselt werden muss. In diesem Kontext wird über die Sinnhaftigkeit einer Rotablation diskutiert, die bei besonders schwer kalzifizierten Plaques zum Einsatz kommen kann, hier allerdings erscheint diese Prozedur aufgrund der letztlich erfolgreichen Vordilatation nicht sinnvoll. 

3.) Wie sollte die Läsion im Seitenast behandelt werden?

Es folgt die Platzierung des DES (SYNGERGY™, 3,5 mm × 24,0 mm) im Hauptast. Geplant ist nach der Stentimplantation, eine Kissing-Balloon-Dilatation des Seitenastes vorzunehmen. Falls hierbei Dissektionen oder residuelle Stenosen von über 75% auftreten sollten, sollte nach Ansicht von Ferenc die Strategie gewechselt werden und doch ein Stent im Seitenast platziert werden (modifiziertes T-Stenting bzw. T and small protrusion [TAP]-Stenting). Dieses Vorgehen regt das Panel zu Diskussionen an, inwieweit der Seitenast überhaupt behandelt werden sollte.


4.) Angiografische Kontrolle nach Stentimplantation

In der Angiografie wird deutlich, dass eine Nachdilatation der Läsionen nötig ist. Ob der Seitenast behandelt werden soll, soll nun das darauffolgende Ergebnis entscheiden. 


5.) Ergebnis spricht gegen Zwei-Stent-Strategie

Nach Nitroglycerin-Gabe scheint das angiografische Ergebnis des Seitenastes gut zu sein. Dabei kommt nochmals die Frage nach der optimalen Behandlung des Seitenastes im Falle einer Bifurkationsstenose auf, also ob bzw. in welcher Situation eine Vordilatation des Seitenastes ggf. mit zweiter Stentimplantation im Seitenast erfolgen sollte.


6.) OCT offenbart Notwendigkeit für Kissing-Balloon-Dilatation

Zur abschließenden Beurteilung des Seitenastes inklusive Ostiums wird eine optische Kohärenztomografie (OCT) unternommen. Prinzipiell ist hier eine gute Apposition des Stents zu sehen, allerdings nicht allen Bereichen des Seitenast-Ostiums. Daher wird über eine finale Kissing-Balloon-Dilatation oder alternativ über eine Nachdilatation mit einem größeren Balloon nachgedacht. Bei letzterem besteht allerdings die Gefahr, eine Dissektion zu induzieren. Ferenc favorisiert daher eine Kissing-Balloon-Dilatation. Doch welche Größe sollte der Balloon dafür haben? 


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