Onlineartikel 07.12.2015

PCI einer Hauptstammstenose

Bei einem 66-jährigen Patienten ist in der Angiografie eine behandlungsbedürftige distale Hauptstammstenose in der linken Herzkranzarterie mit diffusen Veränderungen im R. interventricularis anterior (LAD) und im Ramus circumflexus (RCX) erkennbar. Welche Therapie-Strategie ist in diesem Fall sinnvoll? Das erfahren Sie in den einzelnen Videomitschnitten.

Hauptstammstenose: SYNTAX-Score spricht für interventionelles Vorgehen


Bei einem 66-jährigen Patienten, der bereits einen akuten Hinterwandinfarkt mit Verschluss der rechten Herzkranzarterie erlitten hatte, wird in der Angiografie eine behandlungsbedürftige distale Hauptstammstenose in der linken Herzkranzarterie mit diffusen Veränderungen im R. interventricularis anterior (LAD) und im Ramus circumflexus (RCX) erkennbar. Der ermittelte SYNTAX-Score von 27 spricht für ein interventionelles Vorgehen mit einer perkutanen Koronarintervention (PCI) im Sinne einer Klasse-IIA-Empfehlung.
Anhand der Messung der fraktionalen Flussreserve (FFR) und der Kalzifikation via intravaskulären Ultraschalles (IVUS) wird der Schweregrad der Stenose verifiziert (reduziertes perfundiertes Hauptstammlumen <6mm2; FFR der LAD von 0,68, grenzwertig pathologische FFR der distalen RCX: 0,8) Infolge dessen wird sich für eine Ein-Stent-Strategie entschieden: mit Behandlung der linken Hauptstammstenose, Provisinal-T-Stenting in Richtung Ramus circumflexus (RCX) und FFR-gesteuerten Behandlung der LAD.
Als Zugang wird die Arteria radialis gewählt, die links punktiert wird. Nach Platzierung des Führungskatheters werden zwei Drähten in die LAD und RCX eingelegt.

Beurteilung der Stenoseregion nach Vordilatation


Nach Vordilatation der betroffenen Segmente wird der Dilatationsballon aus der LAD über den linken Hauptstamm zurückgezogen. Ein zweiter Rückzug erfolgt aus dem RCX. Währenddessen werden die einzelnen Segmente angiografisch beurteilt.

Stent-Platzierung in der LAD


Nun folgt die Stentimplantation in der LAD, der Stent wird mit einem Inflationsdruck von 10 atm abgesetzt. In der Angiografie wird die Stentlage beurteilt. Nachfolgend wird der Stent proximal mittels POT-Technik an den Hauptstamm angepasst. Die Stent struts am Ostium des RCX werden etwas in den RCX hineingedrückt, was die idealerweise ganz distale Sondierung der Stent struts erleichtern soll.

Nachdehnung im Bereich des Hauptstammes


Im Bereich des Ostiums wird eine Nachdehnung des Segmentes mit 16 atm unter IVUS-Kontrolle durchgeführt. Im Panel wird währenddessen über die optimale Stentgröße und Stent-Strategie diskutiert: Kann man für das nachfolgende Stenting der RCX denselben Draht wie bei der LAD verwenden?

Stenting des RCX und Lagekontrolle


Mit einem kleinen Ballon wird der RCX dilatiert. Daraufhin wird der Führungskatheter zurückgezogen und die Stent-Apposition in der LAD im IVUS beurteilt. Aufgrund der leichten Malapposition im Bereich des Ostiums wird über die Möglichkeit eines zweiten Stents diskutiert.

Abschließende Beurteilung der RCX und weiteres Vorgehen


Während des Rückzuges wird das Ergebnis im RCX via IVUS beurteilt und als angemessen beurteilt. Als nächster Schritt wird die FFR in der LAD bestimmt. Falls diese pathologisch seien sollte, muss die 50%ige Läsion, die in der LAD zu sehen war, ebenfalls behandelt werden. Auch über eine abschließende FFR-Bestimmung in dem RCX wird nachgedacht.

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Bildnachweise
DGK-Live-Case: TAVI bei hochgradiger Aortenklappenstenose/© DGK 2015
DGK.Herztage 2020/© DGK
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
ESC-Kongress (virtuell)/© [M] metamorworks / Getty Images / iStock | ESC
Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen