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31.07.2015 | Ischämische Herzerkrankungen/Koronare Herzkrankheit, KHK | Live Cases | Onlineartikel

Perkutane Koronarintervention mit bioresorbierbaren Scaffolds

Neuer Therapieansatz verfolgt normale Gefäßrestauration

In diesem Live Case aus dem Universitätsklinikum Gießen wird der Einsatz eines Scaffolds gezeigt. Die verschiedenen Phasen der OP sind in einzelnen Videos dargestellt.

Neuer Therapieansatz verfolgt normale Gefäßrestauration (Teil 1) DGK 2015

Einleitend werden die verschiedenen Konzepte zur perkutanen Koronarintervention – die Koronarangioplastie, die Bare Metal Stents (BMS) und Drug-Eluting Stents (DES) sowie die bioresorbierbaren Scaffolds – hinsichtlich ihrer kurzfristigen und langfristigen Effekte auf das Gefäßlumen und die Plaquestruktur miteinander verglichen. Der Vorteil des neuen Therapieansatzes mit bioresorbierbaren Scaffolds ist die vollständige Resorption der Gefäßstütze, wodurch die Restauration des normalen Gefäßes angestrebt wird.
Für eine Therapie mit bioresorbierbaren Gefäßstützen kommen junge Patienten infrage, die das Therapiekonzept kognitiv erfassen können und deren Lebenserwartung nicht stark eingeschränkt ist; es sollte keine kurzfristige OP anstehen. Unbedingt notwendig ist eine 12-monatige duale Plättchenhemmung (DAPT).


Anamnese und Befund der Patientin

Anamnese und Befund der Patientin (Teil 2) DGK 2015

In diesem Falle ist die Patientin weiblich, 59 Jahre alt und hat eine koronare Drei-Gefäßerkrankung sowie in der Vorgeschichte einen STEMI und einen thrombotischen Verschluss der LAD, der mit einem bioresorbierbaren Scaffold behandelt wurde. Keine relevanten Auffälligkeiten im Labor, leicht eingeschränkte Auswurffraktion (EF=45%). Kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Hyperlipoproteinämie und Adipositas.


Angiografie zeigt Läsion der rechten Koronararterie

Angiografie zeigt Läsion der rechten Koronararterie (Teil 3) DGK 2015

Die Live-Bilder der Angiografie zeigen eine langstreckige Läsion der rechten Koronararterie, die in der FFR einen pathologischen Wert von 0,78 gezeigt hatte. Mehrere Engstellen sind erkennbar. Um die pathologisch relevanten Stenosen erkennen und so die Größe der zu implantierenden Scaffolds bestimmen zu können, wird zur intrakoronaren Bildgebung eine optische Kohärenz-Tomografie (OCT) eingeleitet.


Plaque-Charakteristika im OCT

Plaque-Charakteristika im OCT (Teil 4) DGK 2015

Ein OCT-Katheter wird ins Gefäß eingebracht und ein Rückzug von 75 mm Länge gestartet. Die Engstelle und Plaquestruktur werden von distal nach proximal beurteilt. Die größte Engstelle weist eine lipidreiche ateriofibromatöse Plaque mit einer dünnen Fibrinkappe und ein deutlich eingeengtes Gefäßlumen auf, distal wurde ein maximaler Diameter von 2,75 mm und proximal von 3,5 mm gemessen. 


Behandlungsstrategie zur Diskussion

Behandlungsstrategie zur Diskussion (Teil 5) DGK 2015

Aufgrund der ausgedehnten Plaquestruktur fällt die Entscheidung auf eine langstreckige Behandlung, da sonst die Gefahr, einer Dissektion besteht, die wiederum zu einer Lücke führen könnte.


Vordilatation der Läsion

Vordilatation der Läsion (Teil 6) DGK 2015

Es folgt die Präparation und Vordilatation der Läsion: im distalen Bereich mit einem 3,0-mm-Ballon und proximal mit einem 3,5-mm-Ballon.

In der Angiografie wird eine Dissektion im proximalen Bereich sichtbar, weshalb die Größe und Menge der einzusetzenden Gefäßstützen neu diskutiert wird. 


Anforderungen einer Stentimplantation

Anforderungen einer Stentimplantation (Teil 7) DGK 2015

Damit die Läsion vollständig bedeckt wird, fällt die Entscheidung letztlich auf zwei Scaffolds. Distal wird ein ABSORB 3,0 × 28 mm Everolimus-beschichteter bioresorbierbarer Scaffold implantiert, proximal ein 3,5 × 28 mm Scaffold (Gerüstdurchmesser orientiert sich an den im OCT gemessenen Diameter der Zielläsion).


Scaffold-Positionierung möglichst ohne Überlappung und Lücken

Scaffold-Positionierung möglichst ohne Überlappung und Lücken (Teil 8) DGK 2015

Die Gefäßstützen sollen nach dem Scaffold-to-Scaffold Konzept angeordnet werden, d.h. möglichst mit wenig Überlappung anliegen. Zur Orientierung dienen Ballonmarkierungen, die innerhalb des entfalteten Gerüsts entsprechend positioniert werden.

Die Begutachtung der Überlappungszone erfolgt im 3D-OCT: Hier ist keine Gefäßstelle erkennbar, die nicht von einem Scaffold bedeckt ist, womit eine Scaffold-to-Scaffold-Positionierung erreicht wurde. Eine Nachdilatation ist erforderlich.


Intervention zeigt erfreuliche Bilanz

Intervention zeigt erfreuliche Bilanz (Teil 9) DGK 2015

Das Ergebnis der Intervention im OCT zeigt eine gute Wandapposition der Gefäßstützen mit einer für Scaffolds typischen leicht exzentrischen Lage, die aber im Normbereich liegt. Sowohl eine distale als auch proximale Edge-Dissektion können ausgeschlossen werden. Es ist keine Überlappung der Scaffolds, aber auch keine Lücke sichtbar. Das Fazit lautet daher: ein gutes Gesamtbild.

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