Nachrichten 18.10.2021

Plädoyer für lipidsenkende Kombitherapie von Beginn an

Lipidsenkende Kombinationstherapie von Beginn an – das sollte zumindest bei Patienten mit sehr hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse heute die Standardstrategie sein, empfiehlt eine Gruppe von Lipidexperten in einem aktuellen Statement.

Studien haben gezeigt, dass selbst bei kardiovaskulären Risikopatienten, die bereits LDL-Ausgangswerten im Bereich unter 100 mg/dl aufweisen, durch eine Intensivierung der Lipidsenkung die Inzidenz von Herzinfarkten und Schlaganfällen noch stärker reduziert werden kann. Das hat dazu geführt, dass in die 2019 aktualisierten europäischen ESC/EAS-Leitlinien zum Management bei Dyslipidämien die Empfehlung einer noch aggressiveren Lipidsenkung bei ausgewählten Patienten aufgenommen worden ist.

Strengere Vorgaben für die LDL-C-Senkung in Leitlinien

Gemäß der Devise „lower is better“ wird erstmals für Patienten mit als „sehr hoch“ eingestuftem kardiovaskulären Risiko empfohlen, den LDL-Cholesterinspiegel sowohl auf einen Zielwert unter 55 mg/dl (<1.4 mmol/l) als auch um mindestens 50% in Relation zum Ausgangswert zu senken. Zuvor hatte der für diese Patientengruppe empfohlene Zielwert noch bei < 70 mg/dl (<1,8 mmol/l) gelegen.

Der Gruppe mit „sehr hohem“ Risiko zugerechnet werden Patienten mit (klinisch oder per Bildgebung) dokumentierter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (ASCVD) oder einem kalkulierten SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation)-Risiko  ≥10% oder mit Familiärer Hypercholesterinämie (FH) in Kombination mit ASCVD oder einem anderen bedeutenden Risikofaktor. Auch Patienten mit schwerer chronischer Nierenerkrankung (eGFR <30ml/min/1,73m2) oder einem Diabetes mellitus mit Endorganschädigung fallen unter die höchste Risikokategorie. Bei Patienten mit FH und Risikofaktoren, aber ohne ASCVD, oder bei Patienten mit schwerer Nierenerkrankung ohne ASCVD gilt die strengere LDL-C-Zielvorgabe schon für die Primärprävention.

Lücke zwischen Leitlinien und Praxis

Trotz verbesserter Möglichkeiten einer effektiven Cholesterinsenkung klafft zwischen den Leitlinien-Empfehlungen und deren Umsetzung im Praxisalltag noch immer eine große Lücke, konstatiert eine internationale Gruppe von Lipidexperten um Dr. Kausik Ray vom Imperial College London in einem als „Standpunkt“ (Viewpoint) publizierten Beitrag im „European Heart Journal“. Als deutscher Mitautor war daran Professor Ulrich Laufs vom Uniklinikum Leipzig beteiligt.

Die Gruppe verweist in diesem Zusammenhang auf Daten der DA VINCI-Studie. Daraus geht hervor, dass in Europa die überwiegende Mehrheit aller Patienten mit atherosklerotisch bedingter kardiovaskulärer Erkrankung entweder eine moderate bis intensive Statin-Monotherapie (43,5%) oder eine Statin-Monotherapie von hoher Intensität (37,5%) erhält. Nur 9% der Patienten waren auf eine Statin/Ezetimib-Kombi und nur 1% auf eine PCSK9-Hemmer einschließende Kombinationstherapie eingestellt.

Da ist es nach Ansicht von Ray und seinen Mitautoren wenig überraschend, dass bei diesen Hochrisiko-Patienten die in den ESC-Leitlinien empfohlenen LDL-Zielwerte nur relativ selten erreicht wurden: LDL-Werte im Zielbereich < 55 mg/dl (<1.4 mmol/l) wiesen nur 22% aller Patienten mit hochintensiver Statin-Monotherapie und 21% unter Statin/Ezetimib-Therapie auf. Bei Patienten mit einem PCSK9-Hemmer als Kombi-Komponente lag der Anteil bei immerhin 58%.

Die Experten räumen ein, dass es viele Gründe wie fehlende Verfügbarkeit oder Erstattung von Lipidsenkern oder auch die Komplexität der Therapieregime gebe, die eine Umsetzung der Leitlinien-Empfehlungen im Praxisalltag erschwerten. Gleichwohl sei es notwendig, diese Barrieren zu beseitigen.

Mehr Schutz durch intensivere Cholesterinsenkung

Die Gruppe untermauert ihre Forderung unter anderem mit dem Hinweis auf jüngst publizierte Ergebnisse der Treat Stroke to Target-Studie. Sie zeigen, dass Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA bei einer Lipidsenkung mit 70 mg/dl als LDL-C-Zielwert signifikant besser vor kardiovaskulären Ereignissen geschützt waren als Patienten, bei denen eine weniger strikte LDL-C-Senkung auf Werte zwischen 90 und 110 mg/dl angestrebt worden war.

Inzwischen ist das Arsenal an Lipidsenkern größer geworden. Damit sei es möglich, die einer Statin-Momotherapie inhärenten Grenzen der Cholesterinsenkung zu überwinden. Studien hätten gezeigt, dass für die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse die Cholesterinsenkung per se und nicht die Wahl spezifischer Lipidsenker mit ihren jeweils besonderen Wirkmechanismen ausschlaggebend sei, betonen Ray und seine Mitautoren.

Um die Lücke zwischen Leitlinien und Praxis schließen zu können, hält die Gruppe um Ray einen grundsätzlichen Wandel in der Lipidtherapie bei Patienten mit sehr hohem Risiko für erforderlich: Abkehr vom „intensive statin therapy first“-Ansatz und hin zu einem „intensive lipid-lowering therapy“-Ansatz. Das bedeute, dass das LDL-Cholesterin bei diesen Patienten „effizient, pragmatisch und ohne Verzögerung“ gesenkt werden sollte.

Neuen Therapiealgorithmus vorgeschlagen

Auf Basis der heute vorliegenden Studien lässt sich das erzielbare Ausmaß an Cholesterinsenkung einigermaßen genau quantifizieren. Das ermögliche eine zuverlässige Voraussage bezüglich der zu erwartenden Lipidkontrolle durch einen vereinfachten Therapiealgorithmus bei Patienten mit sehr hohem Risiko, so die Expertengruppe. Der von ihr vorgeschlagene Algorithmus beinhaltet folgende Schritte:

  • Erster Schritt ist ein Therapiebeginn mit einer Kombination aus Statin plus Ezetimib mit dem Ziel einer frühen und deutlichen LDL-C-Reduktion um >50% als Standard für die Praxis.
  • Bei Hochrisiko-Patienten, bei denen mit diesem Regime keine LDL-C-Senkung um >50% oder auf LDL-C-Werte < 55 mg/dl (<1.4 mmol/l) erreicht wird, sollte ein dritter Lipidsenker hinzugegeben werden. Das könne Bempedoinsäure oder eine gegen PCSK9 gerichtete Therapie (Alirocumab oder Evolocumab bzw. Inclisiran) sein.
  • Bei Patienten mit Statin-Unverträglichkeit sollte die lipidsenkende Therapie mit einer Kombination aus Ezetimib plus Bempedoinsäure oder aus Ezetimib plus einem PCSK9-hemmenden Wirkstoff begonnen werden.
  • Ähnlich wie Antihypertensiva seien auch Lipidsenker als Fixkombination verabreicht wirksamer als bei separater Einnahme in Form von zwei Tabletten. Fixkombinationen könnten daher in Betracht gezogen werden.
  • Bei Patienten mit extrem hohem Risiko sollte auch die sofortige Initiierung einer lipidsenkenden Triple-Therapie vor einer Klinikentlassung in Betracht gezogen werden, etwa bei Patienten, die innerhalb von zwei Jahren ein kardiovaskuläres Rezidivereignis erlitten haben.

Literatur

Kausik K. Ray et al.: Combination lipid-lowering therapy as first-line strategy in very high-risk patients. European Heart Journal 2021, ehab718., online 12. Oktober.

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