Nachrichten 08.05.2017

Refraktäre Angina: Lipid-Apherese als neue Therapieoption?

Für Patienten mit refraktärer Angina pectoris und hohen Lp(a)-Spiegeln gibt es womöglich bald eine neue Therapieoption. In einer randomisierten Studie hat sich der Einsatz einer Lipidapherese als wirksam erwiesen.

Ein Hoffnungsschimmer für Patienten mit refraktärer Angina und hohen Lp(a)-Werten. In einer randomisierten Studie ließen die Beschwerden betroffener Pateinten durch den wöchentlichen Einsatz einer Lipidapherese deutlich nach. Damit könnte sich für diese schwer zu behandelte Patientengruppe eine neue Therapieoption eröffnen, versprechen sich die Studienautoren von diesem positiven Ergebnis. Neue Behandlungsstrategien werden hier dringend benötigt.

Denn mit den steigenden Überlebenschancen für KHK-Patienten wächst die Zahl derjeniger, die trotz optimierter medikamentöser Therapie weiterhin an Anginaschmerzen leiden, eine interventionelle oder chirurgische Revaskularisation aber nicht mehr infrage kommt.  Das Management einer solchen „refraktären Angina“ gestaltet sich mangels Therapiemöglichkeiten als schwierig.  

Bisher kaum Therapiemöglichkeiten

Als nicht-pharmakologische Therapieoptionen werden in den ESC-Leitlinien von 2013 gerade einmal die erweiterte externe Gegenpulsation und Techniken zur Neurostimulation genannt.  Für diese Verfahren sei gezeigt worden, dass sie die Symptome betroffener Patienten lindern und die Lebensqualität verbessern können. Überzeugende Belege für eine Reduktion der Ischämielast und Mortalität liegen bisher aber noch nicht vor.

Transmyokardiale bzw. perkutane myokardiale Revaskularisationsverfahren werden nicht empfohlen, weil sie sich als unwirksam herausgestellt hätten.

Lp(a) bei refraktärer Angina oft erhöht

Lipoprotein a – abgekürzt als Lp(a) – ist ein bekannter kardiovaskulärer Risikofaktor, dessen Plasmaspiegel bei Patienten mit refraktärer Angina auffällig häufig – einer Studie zufolge in 60% der Fälle – erhöht sind. Damit hat sich Lp(a) zu einem Angriffsziel für potenzielle Therapieinterventionen bei refraktärer Angina gemacht. Das Problem ist nur, dass sich hohe Lp(a)-Spiegel pharmakologisch bisher nicht zufriedenstellend senken ließen. Als einzige Möglichkeit blieb das Lipoprotein via Apherese aus dem Blutplasma zu entfernen.

Mit diesem Ansatz ist Tina Khan von Royal Brompton Hospital in London und Kollegen nun tatsächlich eine signifikante Verbesserung klinischer Parameter bei Patienten mit refraktärer Angina geglückt.

Signifikante Verbesserung klinischer Parameter

Unterzogen sich die Patienten einer Lipidapherese, verbesserte sich die Myokardperfusion im Vergleich zu einem Sham-Eingriff deutlich: Die im MRT ermittelte Perfusionsreserve als Quotient des Blutflusses unter Stress und unter Ruhe nahm um 0,63 zu. Das Ausmaß der Gefäßverkalkung ging zurück (Wandvolumen  der Karotiden sank um 335 mmᶟ). Auch die körperliche Leistungsfähigkeit (6-Minuten-Gehtest) und die Lebensqualität verbesserten sich signifikant.

Insgesamt wurden jeweils zehn Patienten mit refraktärer Angina und erhöhten Lp(a)-Plasmaspiegeln (> 500 mg/L) randomisiert und verblindet über drei Monate lang einer wöchentlichen Blutwäsche oder einem Sham-Eingriff unterzogen; anschließend erfolgte nach einer einmonatigen Auswaschphase ein Cross-Over in die jeweils andere Studiengruppe.

Aber Lipidapherese ist nicht spezifisch

Nach Ansicht von Arnold von Eckardstein haben die Wissenschaftler um Khan mit dieser Studie zwar eine neue Therapieoption für die refraktäre Angina ins Spiel gebracht, die es weiter zu erforschen gelte. Doch lasse die Patientenauswahl nicht den Schluss zu, die Lipidapherese könne die Beschwerden von Patienten mit refraktärer Angina und hohen Lp(a)-Werten spezifisch senken, machte der am Universitäts-Spital in Zürich tätige Arteriosklerose-Forscher in einem Editorial deutlich.

Denn bekanntlich wird durch eine Apherese nicht nur Lp(a) aus dem Blut entfernt, sondern auch andere apoB- und triglyzeridhaltige Lipoproteine wie das LDL, im unterschiedlichen Ausmaße auch Gerinnungs- und gewisse Entzündungsfaktoren. Sprich, neben den sinkenden Lp(a)-Plasmaspiegeln können weitere, etwa hämodynamische Faktoren, zu der Verbesserung der Angina-Symptomatik beigetragen haben.

Um eine spezifische Apherese-Indikation für solche Patienten rechtfertigen zu können, müsse man somit erst zeigen, dass die Intervention bei Patienten mit normalen Lp(a)-Werten keine Verbesserung der Beschwerden bringt, gab von Eckardstein zu bedenken; zumal es sich ja um eine sehr kostspielige Intervention handelt. 

Für einen vielversprechenden medikamentösen Ansatz hält von Eckardstein in diesem Kontext die PCSK9-Inhibitoren und gegen Apo(a) gerichtete Antisense-Oligonukleotide, mit denen sich die Lp(a)-Spiegel spezifischer senken lassen. Er könnte sich vorstellen, dass diese Medikamente künftig auch als Therapieoption bei der refraktären Angina erprobt werden.  

Literatur

Khan TZ, Hsu LY, Arai AE, Apheresis as novel treatment for refractory angina with raised lipoprotein(a): a randomized controlled cross-over trial European Heart Journal 2017 0, 1–9  doi:10.1093/eurheartj/ehx178

von Eckardstein A. Will you, nill you, I will treat you: the taming of lipoprotein(a) European Heart Journal (2017) 0, 1–3. doi:10.1093/eurheartj/ehx232

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