Nachrichten 09.11.2017

Statine wie auch Nicht-Statine: Intensivere Lipidsenkung zahlt sich klinisch aus

Intensivere Lipidsenkung lohnt sich: Die Reduktion von  kardiovaskulären Ereignissen in der Sekundärprävention ist proportional zum Ausmaß der LDL-Reduktion – unabhängig davon, ob eine Statin-Therapie intensiviert oder additiv mit Nicht-Statinen wie Ezetimib oder PCSK9-Hemmern behandelt wird.

Im Vergleich zu einer weniger intensiven Senkung des LDL-Cholesterins führt eine intensivere LDL-Reduktion mit heute verfügbaren Therapieoptionen auch zu einer stärkeren Abnahme von schwerwiegenden vaskulären Ereignissen. Mit jeder LDL-Reduktion um 1 mmol/l (39 mg/dl) verringert sich die Inzidenz solcher Ereignisse relativ um 19%. Der klinische Nutzen der Lipidtherapie ist umso größer, je höher die LDL-C-Ausgangswerte und je  größer das Ausmaß der erzielten LDL-C-Senkung sind. Im Hinblick auf Gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität sind die Vorteile einer intensiveren Therapie derzeit am besten für die Behandlung mit Statinen dokumentiert.

Zu diesen Schlussfolgerungen gelangen die Autoren einer umfangreichen neuen Metaanalyse von Daten klinischer Studien zum Nutzen der Lipidsenkung. Sie ist beileibe nicht die erste Analyse dieser Art. Bisherige Metaanalyse basierten allerdings vornehmlich auf den Daten von Studien zur Wirkung von Statinen auf Morbidität und Mortalität. Inzwischen liegen Studien vor, die eine Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen auch für die LDL-C-senkende Therapie mit Ezetimib und mit PCSK9-Hemmern belegen.

Update mit Daten aus neuen Studien mit Nicht-Statinen

Eine internationale Forschergruppe um Dr. Konstantinos Koskinas und Prof. Stephan Windecker von der Universitätsklinik für Kardiologie in Bern hat deshalb erstmals auch die Daten dieser neueren Studien in ihre aktuell publizierte Metaanalyse inkorporiert. Auf dieser erweiterten Datenbasis sollte geklärt werden, welche Wirkung die Lipidsenkung mit Statinen und Nicht-Statinen als Strategien der Sekundärprävention auf den klinischen Verlauf bei Patienten mit atherosklerotisch bedingten Gefäßerkrankungen hat.

Dazu hat die Gruppe aus der publizierten Literatur 19 für die Analyse geeignet erscheinende klinische Studien mit insgesamt 152.507 beteiligten Patienten ausgewählt. In 15 Studien waren  Statine, in drei Studien PCSK9-Hemmer und in einer Studie Ezetimib untersucht worden. Innerhalb eines mittleren Beobachtungszeitraums von knapp vier Jahren waren in diesen Studien insgesamt 25.260 tödliche und nicht tödliche vaskuläre Ereignisse registriert worden.

Risikoreduktion um 19% durch intensivere Therapie

Verglichen wurden die Ereignishäufigkeit bei Patienten mit „intensiverer“ (n=76.678) versus „weniger intensiver“ (n=75.829) Therapie. Maßgeblich für die Definition der Intensität waren dabei drei Vergleiche:

  •   Statin versus kein Statin (Placebo, keine Therapie oder „usual care“)
  •   höher versus niedriger dosierte Statin-Therapie
  •   Nicht-Statin (Ezetimib, PCSK9-Hemmer additiv zu Statinen) versus Placebo.

Insgesamt ergab die Metaanalyse ein um 19% niedrigeres relatives Risiko für vaskulärer Ereignisse in der Gruppe mit intensiverer Lipidtherapie (Hazard Ratio 0,81). Dieser signifikante Benefit  war in Studien mit Statinen wie auch Nicht-Statinen konsistent nachweisbar. Er kam am stärksten beim Vergleich „Statin versus kein Statin“ zum Ausdruck, hier betrug die relative Risikoreduktion durch Statine 23% (HR 0,77). Aus dem Vergleich „Nicht-Statin versus Placebo“ resultierte eine relative Risikoreduktion um 15% (HR =0,85), während eine höher versus niedriger dosierte Statin-Therapie mit einer relativen Risikoreduktion um 12% einherging (HR 0,88). Der Benefit war größer in Studien mit Teilnehmern, die zu Beginn relativ hohe LDL-C-Werte aufwiesen.

Pro 1000 Patienten 10 Ereignisse weniger pro Jahr

Eine Meta-Regressionsanalyse ergab eine signifikante  Assoziation des relativen Risikos für vaskuläre Ereignisse mit der LDL-C-Reduktion. Demnach ging jede LDL-C-Reduktion um 1 mmol/l (39 mg/dl) mit einer Reduktion des relativen Risikos für vaskuläre Ereignisse um 19% einher. Nach Berechnungen des absoluten Nutzens verhinderte die intensivere Lipidsenkung 10 Ereignisse mehr pro 1000 Patienten pro Jahr. Anders gesagt: 100 Patienten müssen ein Jahr lang eine intensivere Lipidsenkung erhalten, um ein Ereignis zu verhindern.

Auch im Hinblick auf die Mortalität ergab sich insgesamt ein signifikanter relativer Vorteil zugunsten der intensiveren Lipidtherapie. Dieser Vorteil blieb jedoch auf Studien zum Vergleich „Statin versus kein Statin“ beschränkt.

Literatur

Koskinas C.K. et al.: Effect of statins and non-statin LDL-lowering medications on cardiovascular outcomes in secondary prevention : a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2017, online 23. Oktober

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