Onlineartikel 24.09.2014

Stentimplantation: Wie lang soll eine Triple-Therapie dauern?

Die optimale Dauer einer Triple-Therapie aus Antikoagulation plus dualer Plättchenhemmung nach Implantation von Drug-eluting Stents ist unklar. In einer neuen Studie blieb eine auf sechs Wochen verkürzte im Vergleich zu einer sechsmonatigen Triple-Therapie ohne Auswirkungen: Weder stieg das Risiko für ischämische Ereignisse, noch sank das Blutungsrisiko. Hat der Arzt also die freie Wahl?

Bei Patienten mit KHK, die einen Koronarstent erhalten und als weitere Erkrankung Vorhofflimmern haben, tut sich eine therapeutische Zwickmühle auf.

Zum Schutz vor Schlaganfall benötigen sie einen Gerinnungshemmer, zum Schutz vor ischämischen Koronarereignissen und insbesondere Stenthrombosen eine duale Plättchenhemmung. Bei bis zu 10 Prozent aller Patienten mit Stentimplantation besteht eine Indikation für eine solche Triple-Therapie.

Zu viel des Guten?

Antikoagulans, ASS und auch noch Clopidogrel – das mag zwar ischämischen Ereignissen am wirksamsten vorbeugen, ist aber im Hinblick auf Blutungen womöglich zu viel des Guten.

Tatsächlich sprechen Ergebnisse retrospektiver Studien dafür, dass eine Triple-Therapie im Vergleich zu einer dualen Therapie – seien es zwei Thrombozytenhemmer oder ein Antikoagulans plus ein Plättchenhemmer – mit einer deutlichen Zunahme von Blutungen assoziiert ist.

Die richtige Balance

Wo verläuft der Grat, auf dem die Balance zwischen antiischämischer Wirkung und Vermeidung von Blutungen am ausgewogensten ist?

Ein Verzicht auf Antikoagulation würde ein unvertretbar hohes Schlaganfallrisiko heraufbeschwören - ist doch selbst die Doppel-Plättchenhemmung mit ASS plus Clopidogrel in der Schlaganfallprophylaxe deutlich schwächer wirksam als die orale Antikoagulation.

Also besser bei der Thrombozytenhemmung kürzer treten? Nach Stentimplantation ist jedoch die duale Plättchenhemmung vor allem zur Verhinderung von Stentthrombosen klar indiziert. Antikoagulation allein reicht hier nicht aus.

An einer befristeten Triple-Therapie führt also scheinbar kein Weg vorbei. Diskutable ist allerdings ihre Dauer.

Das Risiko für Stentthrombosen ist in den ersten Wochen nach der Stentimplantation am höchsten und nimmt danach ab. Je länger die Triple-Therapie dauert, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass Blutungen in der Nutzen/Risiko-Balance ein Übergewicht erlangen. Da könnte eine Verkürzung der Triple-Therapie durch frühzeitiges Absetzen von einem der beiden Plättchenhemmer von Vorteil sein.

Verkürzung der Therapiedauer als Ausweg

Um die Dauer der Triple-Therapie zumindest auf vier Wochen verkürzen zu können, empfehlen die Leitlinien - wenn möglich - die Implantation eines unbeschichteten Metallstents (bare- metal stent) statt eines Drug-eluting Stents (DES).

Doch gerade KHK-Patienten mit weiteren Komorbiditäten wie Vorhofflimmern haben oft ein erhöhtes Restenoserisiko – was eher für Wahl eines DES sprechen würde, um künftige Re-Interventionen zu vermeiden. Auch beruht die Festlegung auf vier Wochen in diesem Fall eher auf Willkür als auf Evidenz.

ISAR-TRIPLE-Studie sucht nach Lösung

Um zu klären, ob sich eine Verkürzung der Triple-Therapie nach DES-Implantation für die Patienten klinisch auszahlt, hat eine Gruppe von Kardiologen um Dr. Nikolaus Sarafoff vom Klinikum der LMU in München im September 2008 die ISAR-TRIPLE-Studie auf den Weg gebracht.

An vier Zentren, davon drei in München und eins im dänischen Aarhus, sind insgesamt 614 KHK-Patienten mit DES-Implantation in die Studie aufgenommen worden. Bei alle Teilnehmern bestand, überwiegend bedingt durch Vorhofflimmern (83 Prozent), die Indikation zur oralen Antikoagulation.

Alle Patienten erhielten zunächst sechs Wochen lang eine Triple-Therapie aus ASS, Clopidogrel und einem Vitamin-K-Antagonist (VKA). Bei der Hälfte der Teilnehmer wurde Clopidogrel nach sechs Wochen abgesetzt und die Behandlung als duale Therapie mit ASS plus VKA bis Ende des sechsten Monats fortgesetzt. Die andere Hälfte erhielt die Triple-Therapie über die gesamten sechs Monate.

Die Erwartung war, dass sich am Ende die verkürzte Triple-Therapie, gemessen an der Häufigkeit der Ereignisse Tod, Herzinfarkt, Stentthrombose, Schlaganfall und schwere Blutungen (primärer kombinierter Endpunkt), als die bessere Wahl herausstellen würde.

Ereignisrate in beiden Gruppen gleich

Diese Erwartung erfüllte sich nicht. Mit 9,8 Prozent 6-Wochen-Arm) und 8,8 Prozent (6-Monate-Arm) waren die Ereignisraten nach neun Monaten in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich, so das von Studienleiter Sarafoff beim Kongress TCT 2014 in Washington präsentierte Hauptergebnis.

Die Inzidenz ischämischer Ereignisse (Herztod, Herzinfarkt, Stentthrombose, ischämischer Schlaganfall) wurde durch Verkürzung der Therapie im Vergleich zur sechsmonatigen Behandlung nicht erhöht (4,0 versus 4,3 Prozent).

Auch bei den Blutungen kein Unterschied

Ebenfalls keinen Unterschied gab es – etwas überraschend – bei den schweren Blutungen, deren Rate bei 5,3 Prozent (sechs Wochen) und 4,0 Prozent (sechs Monate) lag. Auch bei Berücksichtigung aller registrierten Blutungen (BARC-Typen 1 - 5) unterschieden sich die Gruppen nicht (37,6 versus 40,2 Prozent).

Erst eine sogenannte „Landmark“-Analyse, bei der ausschließlich alle nach der sechsten Woche aufgetretenen Blutungen ausgewertet wurden, offenbarte dann doch einen Vorteil zugunsten der verkürzten Therapie beim Blutungsrisiko (20,5 versus 27,9 Prozent).

Wie sind die Ergebnisse zu interpretieren?

Was sagen uns diese Ergebnisse? Eine Schlussfolgerung könnte lauten, dass man nun die freie Wahl habe, sich für eine der beiden Optionen zu entscheiden - bei hohem Blutungsrisiko lieber für die verkürzte, bei hohem Risiko für ischämische Ereignisse eher für die längere Triple-Therapie. Einige Experten gaben allerdings zu bedenken, dass die Studie aufgrund der relativ kleinen Patientenzahl wohl noch keine schlüssigen Empfehlungen erlaube.

Die ISAR-TRIPLE-Studie steht allerdings nicht allein. Auch in der viel diskutierten WOEST-Studie ist die Triple-Therapie mit einer dualen Therapie aus Antikoagulation plus nur einem Plättchenhemmer verglichen worden. Statt Clopidogrel ist in dieser Studie ASS aus der Triple-Therapie herausgenommen worden.

WOEST-Studie zeigt Vorteile der dualen Therapie

Ergebnis war, dass die Zweier-Kombination aus Antikoagulans plus Clopidogrel nach Stentimplantation insgesamt deutlich weniger Blutungen verursachte als die Triple-Therapie mit ASS als dritter Komponente. Mit Blick auf schwere Blutungen unterschieden sich beide Therapien jedoch nicht.

Abstriche an der Wirksamkeit mussten dabei auch in dieser Studie nicht gemacht werden. Im Gegenteil: Die duale Therapie war sogar mit einer niedrigeren Mortalität assoziiert.

Im August hat die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) ein unter Mitbeteiligung mehrere Fachgesellschaften verfasstes „Konsensus-Dokument“ zur antithrombotischen Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom (ACS) und/oder perkutaner Koronarintervention (PCI) veröffentlicht.

Vor dem Hintergrund der Ergebnisse der WOEST-Studie sowie einiger Beobachtungsstudien wird in diesem Dokument bei stabilen KHK-Patienten mit PCI die Mindestdauer der Triple-Therapie mit nur noch vier Wochen (maximal sechs Monate) veranschlagt. Bei ausgewählten Patienten kommt danach schon initial die duale Therapie als Alternative zur Triple-Therapie in Betracht.

Sarafoff sieht in den aktuellen Ergebnissen der ISAR-TRIPLE-Studie eine zusätzliche Bestätigung dafür, dass diese neuen Empfehlungen in die richtige Richtung gehen.

Literatur

TCT Kongress 2014: Late-Breaking Clinical Trials 3, vorgestellt am 15. September. Vortrag von N. Sarafoff: ISAR-TRIPLE: A Prospective Randomized Trial of Six Weeks Versus Six Month of Clopidogrel in Patients Treated with Concomitant Aspirin and Oral Anticoagulation Therapy Following Coronary Drug-Eluting Stent Implantation. 

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