Nachrichten 23.01.2018

Symptomatische KHK, aber keine Stenose: Was wirkt hier wirklich?

Bei jedem zweiten bis dritten Patienten mit Angina pectoris findet sich trotz eines Ischämie-Nachweises keine Stenose in der Koronarangiografie. Viele Ärzte greifen dann zu den typischen antianginösen Substanzen – obwohl einige davon hier gar nicht wirken, wie eine Metaanalyse nun deutlich macht.

Was macht man mit Patienten mit Angina-Beschwerden, bei denen der Ischämie-Nachweis positiv ausfällt, sich in der Koronarangiografie aber keine Läsionen in der Koronarien feststellen lassen?  Harmlos ist eine solche „nicht-obstruktive KHK“  mit positivem Ischämienachweis jedenfalls nicht. So haben gerade Patienten mit wiederkehrenden Myokardischämien ein erhöhtes Risiko, ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden. Und die Lebensqualität der Patienten wird im ähnlichen Ausmaß beeinträchtigt wie bei einer obstruktiven KHK.

Dürftige Datenlage

Unsicherheit herrscht allerdings, welche Substanzen in solchen Fällen überhaupt wirksam sind. Mittlerweile geht man davon aus, dass hinter der Symptomatik eine mikrovaskuläre Störung steckt, und deshalb typische antianginösen Substanzen, die bei einer obstruktiven KHK zum Einsatz kommen, hier womöglich wirkungslos  sind.  Von Vorteil könnten dagegen Medikamente sein, die an der endotheliale Dysfunktion angreifen wie ACE-Hemmer und Statine.

Eine Autorengruppe um Dr. Ricky Turgeon hat sich nun die Mühe gemacht, die aktuelle Evidenzlage zur pharmakologischen Therapie der nicht-obstruktiven KHK zusammengetragen. Eine Gewähr auf Fehlerfreiheit können die Wissenschaftler nach Auswertung von 35 randomisierten Studien allerdings nicht geben. „Alles in allem ist die Datenlage von niedriger Qualität“, resümieren sie. Es sei aber die bisher bestmöglich verfügbare Evidenz, nach der sich Ärzte in der Praxis richten können.

ACE-Hemmer und Statine

Eine Besserung der Lebensqualität lässt sich demnach durch eine Therapie mit ACE-Hemmern allein oder in Kombination mit Statinen sowie durch Ranolazin erreichen (moderate Evidenz), ebenso scheinen Betablocker und Kalziumantagonisten wirksam zu sein (sehr niedrige Evidenz).

Für alle aufgeführten Substanzen deutet die Datenlage auch an, dass sie zu einer Linderung der Angina-Beschwerden führen und das Auftreten einer Ischämie in der Stress-Echokardiografie verzögern können (niedrige bis sehr niedrige Evidenz). Eine Reduktion der Beschwerdehäufigkeit konnte darüber hinaus noch für Nicorandil gezeigt werden.

Widersprüchliche Datenlage zu Ranolazin

Im Falle von Ranolazin haben sich die Autoren dafür entschieden, der Substanz eine Wirksamkeit zu attestieren, obwohl sich in der größten Studie zur Effektivität bei nicht-obstruktiver KHK kein Nutzen gezeigt hat. In vier anderen Studien habe sich eine übereinstimmende Wirksamkeit belegen lassen, begründen sie ihre Entscheidung. Und der Beobachtungszeitraum sei bei diesen positiv ausgegangenen Studien mit vier bis acht Wochen länger gewesen als bei der bis dato größten Studie, die sich gerade mal über zwei Wochen erstreckte.

Übliche antianginöse Substanzen wirken nicht

Dagegen haben sich andere typische antianginöse Substanzen wie langwirksame Nitrate, Ivabradin und Trimetazidin generell als wirkungslos erwiesen. Für Irbesartan, Metformin oder Omega-3-Fettsäuren hat sich ebenfalls kein Nutzen aufgezeigt.

Widersprüchlich ist die Datenlage, inwieweit eine Hormontherapie bei Frauen in der Postmenopause die Lebensqualität im Falle einer nicht-obstruktiven KHK und positiven Ischämienachweis verbessern kann. Aufgrund des erhöhten Thromboserisikos raten die Autoren deshalb davon ab, bei solchen Patientinnen Hormone einzusetzen

Literatur

Turgeon RD, Pearson GJ, Graham MM. Pharmacological treatment of patients with myocardial ischemia with no obstructive coronary artery disease (INOCA). Am J Cardiol. 2018;Epub ahead of print.

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