Patienten mit koronarer 3-Gefäßerkrankung profitieren von einer perkutanen Koronarintervention trotz des Einsatzes von FFR-Messung und modernen Stents klinisch nicht in gleichem Maß wie von einer Bypass-OP, zeigt jetzt eine randomisierte Vergleichsstudie.

Als Methoden der myokardialen Revaskularisation sind perkutane Koronarintervention (PCI) per Herzkatheter und koronare Bypass-Operation bezüglich ihres relativen klinischen Nutzens bereits in randomisierten Studien wie SYNTAX verglichen worden. Bei KHK-Patienten mit ausgedehnter Gefäßatherosklerose und koronarer 3-Gefäßerkrankung war bislang die koronarchirurgische Behandlung als die überlegene Methode aus diesem Vergleich hervorgegangen.

Vergleich von Revaskularisationsmethoden auf neuer Basis

Die PCI in ihrer heute praktizierten Form ist aber nicht mehr die gleiche wie in den bereits vor längerer Zeit durchgeführten Vergleichsstudien. Heute lässt sich die funktionelle Relevanz von Koronarstenosen durch intrakoronare Messung der Fraktionellen Flussreserve (FFR) mittels Druckdraht besser als auf rein angiografischer Basis beurteilen - mit der Konsequenz, dass die PCI-basierte Revaskularisation gezielter erfolgen kann. Auch durch Verbesserungen der Stent-Technologie hat es Fortschritte gegeben.

Aufgrund dieser Veränderungen würde eine FFR-geleitete PCI als Revaskularisationsmethode im Vergleich mit der Bypass-OP heutzutage womöglich viel besser abschneiden, dachten sich die Initiatoren der randomisierten FAME-3-Studie. Ihr Ziel war nachzuweisen, dass eine PCI bei koronarer 3-Gefäßerkrankung der Bypass-OP in klinischer Hinsicht „nicht unterlegen“ ist.

Den Nachweis der „Nichtunterlegenheit“ verfehlt

Doch dieses Ziel wurde klar verfehlt, wie die aktuell beim Kongress TCT 2021 der Cardiovascular Research Foundation (CRF) präsentierten FAME-3-Ergebnisse zeigen. Danach

• betrug die Inzidenzrate für den primären kombinierten Studienendpunkt (Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall und erneute Revaskularisation) nach einen Jahr 10,6% in der Gruppe mit FFR-geleiteter PCI und 6,9% in der Gruppe mit Bypass-OP (Hazard Ratio [HR]: 1,5; 95% Konfidenzintervall [KI]: 1,1 – 2,2). Damit wurden die zum Nachweis von „Nichtunterlegenheit” erforderlichen statistischen Kriterien (obere Grenze des Konfidenzintervalls unter 1,65) nicht erfüllt (p = 0,35 für Nichtunterlegenheit).
• Bezüglich der einzelnen Endpunkte bestanden keine signifikanten Unterschiede, auch wenn die Inzidenzraten – abgesehen von Schlaganfällen – in der PCI-Gruppe jeweils numerisch höher waren.
• Wurden nur die „härteren“ Endpunkte Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall (sekundärer Endpunkt) gezählten, lagen die 1-Jahres-Inzidenzen bei 7,3% in der PCI-Gruppe und 5,2% in the Bypass-OP-Gruppe (HR: 1,4; 95% KI: 0,9 – 2,1).
• Die Inzidenzraten für schwere Blutungen (1,6% vs. 3,8%), kardiale Arrhythmien wie Vorhofflimmern (2,1% vs. 14,1%), akute Nierenschädigungen (0,1% vs. 0,9%) sowie für Rehospitalisierungen innerhalb der ersten 30 Tage (5,5% vs. 10,2%) waren in der Bypass-Gruppe jeweils signifikant höher als in der PCI-Gruppe.

Bessere Ergebnisse bei KHK von geringer Komplexität

Etwa differenzierter werde das Bild, wenn man die anatomische Komplexität der Koronarerkrankung in Rechnung stelle, berichtete FAME-3-Studienleiter Dr. William Fearon von der Stanford University School of Medicine bei einer Pressekonferenz im Rahmen des TCT-Kongresses 2021. So sprach eine niedrigere Rate an primären Endpunktereignissen (5,5% vs. 8,6%) zumindest bei Patienten mit einer KHK von relativ geringer Komplexität (SYNTAX-Score < 23) zugunsten der FFR-geleiteten PCI. Bei mittlerer (SYNTAX-Score 23 – 32) und hoher KHK-Komplexität (SYNTAX-Score über 32) war dagegen die Bypass-OP die klar bessere Option.

Die Moderatorin der Pressekonferenz, Dr. Roxana Mehran von der Icahn School of Medicine at Mount Sinai in New York, warnte jedoch davor, dieser Subgruppen-Analyse zu große Bedeutung beizumessen. Da das Ziel der Studie, eine „Nichtunterlegenheit” zu belegen, verfehlt worden sei, seien alle weitergehenden Analyse nur als „hypothesengenerierend“ zu betrachten. Allerdings sei in diesem Zusammenhang auch daran erinnert, dass die PCI in den europäischen ESC-Leitlinien zur Myokardrevaskularisation (2017) zumindest bei KHK-Patienten mit niedrigem SYNTAX-Score (< 22) als bezüglich der Empfehlungsstärke gleichwertige Alternative zur Bypass-OP rangiert (jeweils Klasse-I-Empfehlung).

In die FAME-3-Studie waren weltweit an 48 Zentren insgesamt 1.500 KHK-Patienten mit koronarer 3-Gefäßerkrankung (aber ohne Hauptstamm-Beteiligung) aufgenommen worden, bei denen nach Einschätzung der zuständigen Ärzte sowohl eine interventionelle als auch koronarchirurgische Behandlung gleichermaßen infrage kamen. Sie wurden nach Zufallszuteilung in zwei Gruppen (PCI- oder Bypass-OP-Gruppe) mit jeweils 750 Teilnehmern eingeteilt. Der PCI-Gruppe zugeteilte Patienten wurden mit Zotarolimus-freisetzenden Stents (Resolute Integrity) versorgt, wenn der an Koronarstenosen gemessene FFR-Wert ≤ 0,80 betrug.

Fortschritte sind auch in der Koronarchirurgie gemacht worden

Durch FAME-3 dürfte der Primat der koronarchirurgischen Revaskularisation bei koronarer 3-Gefäßerkrankung auch weiterhin gesichert bleiben. Dass die PCI trotz aller Verbesserungen diesen Status nicht erschüttern konnte, liegt wohl auch daran, dass in der Koronarchirurgie ebenfalls Fortschritte gemacht worden sind.

Fearon präsentierte beim TCT-Kongress einen Vergleich der 1-Jahres-Inzidenzen für kardiovaskuläre Ereignisse in der FAME-3-Studie und in der vor mehr als einem Jahrzehnt publizierten SYNTAX-Studie. In SYNTAX hatte die Rate in der Gruppe mit PCI (damals ohne FFR-Steuerung) noch bei 17,8% gelegen, im Vergleich zu 12,4% in der Bypass-Gruppe der Studie. In der FAME-3-Studie war die 1-Jahres-Inzidenz in der PCI-Gruppe (diesmal mit FFR-Steuerung) mit 10,6% zwar niedriger als im Bypass-OP-Arm der SYNTAX-Studie. Tatsache ist aber auch, dass die Ereignisrate in der Bypass-Gruppe der FAME-3-Studie mit 6,9% nur noch etwas halb so hoch war wie im Bypass-Arm der SYNTAX-Studie.

Neuere Studien zur FFR-Messung zeigen Grenzen auf

Die FFR-Messung konnte im Übrigen als Instrument zur PCI-Optimierung in einigen neueren Studien nicht voll überzeugen. In der beim ACC-Kongress 2021 präsentierten FLOWER-MI-Studie war eine FFR-gesteuerte Strategie bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und koronarer Mehrgefäßerkrankung, bei denen eine komplette Revaskularisation angestrebt wurde, in ihren klinischen Ergebnissen nicht besser als eine Angiografie-basierte Vorgehensweise. Die Aussagekraft der Studie ist allerdings durch ihre geringe statistische Power limitiert.

In der bei ESC-Kongress 2021 vorgestellten RIPCORD-2-Studie waren bei den Patienten in der FFR-Gruppe im Rahmen diagnostischer Angiografie sämtliche epikardiale Koronararterien, die Verengungen (Stenosegrad > 30%) aufwiesen, unabhängig von PCI-Entscheidungen per FFR-Messung funktionell durchuntersucht worden. Diese pauschale Strategie erwies sich als nicht vorteilhaft. Experten betonten allerdings, dass dadurch der Wert eines gezielten Einsatzes der FFR-Messung zur Abklärung einer PCI-Indikation nicht infrage gestellt werde.