Nachrichten 05.11.2021

QFR-Messung macht Koronarinterventionen besser

Weniger unnötige Interventionen, weniger schwere kardiovaskuläre Ereignisse innerhalb eines Jahres: In der FAVOR-III-China-Studie hatte die Strategie der QFR-geführten Koronarintervention für Patienten mit stabiler oder instabiler Angina pectoris klare Vorteile.

Leitlinien wie jene der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) empfehlen den Einsatz druckdrahtbasierter Messungen im Rahmen der Indikationsstellung für eine perkutane Koronarintervention (PCI) bei intermediären Stenosen und fehlendem Ischämienachweis. Umgesetzt wird das nur teilweise, unter anderem weil es einen gewissen Zusatzaufwand für den interventionellen Kardiologen bedeutet.

Die druckdrahtbasierten FFR/iFR-Messungen sind aber nicht die einzige Möglichkeit, die hämodynamische Relevanz von Koronarstenosen vor Intervention abzuschätzen. Zunehmend in Stellung bringt sich die rein angiografische, quantitative Abschätzung der Fluss-Ratio (quantitative flow ratio, QFR) auf Basis einer dreidimensionalen Rekonstruktion der betroffenen Koronararterie.

Intervention nur bei Nachweis von hämodynamischer Relevanz

Beim Kongress TCT 2021 in Orlando wurden jetzt die Ergebnisse der randomisierten, verblindeten, Sham-kontrollierten Studie FAVOR III China vorgestellt, die zeitgleich im Fachblatt „Lancet“ publiziert wurden. Innerhalb von nur etwas mehr als einem Jahr hat die FAVOR III-Studie 3.847 Patienten rekrutiert, die eine stabile oder instabile Angina pectoris aufwiesen oder einen akuten Myokardinfarkt, der mehr als 72 Stunden zurücklag. Die Patienten mussten außerdem mindestens eine 50%-90% Stenose in einem Koronargefäß mit mindestens 2,5 mm Durchmesser haben.

Bei der QFR-geführten Koronarintervention wurde nur dann mittels PCI interveniert, wenn die QFR nicht größer war als 0,80. Dieser Wert spricht, analog zu den FFR/iFR-Grenzwerten, für eine hämodynamisch relevante Stenose. In der Vergleichsgruppe wurde über die PCI-Indikation rein visuell entschieden.

Primärer Endpunkt waren schwere unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) nach einem Jahr, definiert als Tod jeglicher Ursache, Myokardinfarkt oder ischämiebedingte Revaskularisation. Sekundär wurde eine ganze Reihe üblicher interventioneller Endpunkte ermittelt.

Ereignisrate nach einem Jahr relativ um 35% niedriger

Im Ergebnis zeigte sich nach einem Jahr im primären Endpunkt und in zahlreichen sekundären Endpunkten ein deutlicher Vorteil für das QFR-basierte Vorgehen:

  • Bei 5,8% der Patienten in der QFR-Gruppe trat ein Ereignis gemäß primärem Endpunkt auf, gegenüber 8,8% der Patienten in der Gruppe mit konventioneller PCI, was einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 35% entspricht (HR 0,65; 95% CI 0,51-0,83; p=0,0004).
  • Bei 33 Patienten muss eine QFR-Messung erfolgen, um ein klinisches Endpunktereignis zu verhindern. Treiber dieses Unterschieds waren signifikante Reduktionen von Myokardinfarkten (p=0,0008) und von ischämiebedingten Revaskularisationen (p=0,031).
  • Auch beim wichtigsten sekundären Endpunkt (MACE-Rate, in der aber periprozedurale Infarkte ausgeklammert waren), gab es mit 3,1% vs. 4,8% einen statistisch signifikanten Vorteil für die QFR-Gruppe (HR 0,64; 95% CI 0,46 – 0,89; p=0,0078).
  • Insgesamt änderte sich durch die QFR-Messung bei rund einem Viertel der Patienten die visuell geplante Therapiestrategie, in der Regel dahingehend, dass visuell geplante PCIs dann doch nicht durchgeführt wurden.

Der Charme der QFR-Messung

Bei der Vorstellung der Studienergebnisse beim TCT 2021 betonte Prof. Dr. Bo Xu vom Fuwai Krankenhaus in Peking, dass der Charme der QFR-Messung vor allem darin liege, dass sie so unkompliziert sei. Das Verfahren ist nicht genauso akkurat wie die Druckdrahtmessung, es erreicht in Vergleichsstudien eine diagnostische Genauigkeit gegenüber dem Druckdraht von etwas weniger als 90 Prozent. Dafür ist der Zeitbedarf mit im Mittel 3,6 Minuten im Vergleich zur Druckdrahtmessung gering, und es sind weder Druckdrähte noch durchblutungsfördernde Medikamente nötig.

Kritische Fragen im Begleitkommentar

In einem die Publikation im Lancet begleitenden Editorial wird die Frage aufgeworfen, ob es nicht besser gewesen wäre, wenn in der Vergleichsgruppe statt „PCI as usual“ der Leitlinienstandard „PCI mit Druckdrahtmessung“ genutzt worden wäre. Tatsächlich waren in der FAVOR III-Studie weder in der Interventions- noch in der Kontrollgruppe Druckdrahtmessungen erlaubt.

Ein weiteres Problem sehen die Kommentatoren darin, dass ein gewisser Anteil der Patienten – laut Editorial bis zu 20% – für die QFR-Messung aufgrund der Koronaranatomie nicht geeignet sei. Bei diesem letzten Punkt widersprach Xu: Seiner Erfahrung nach seien über 97% der Koronaranatomien QFR-geeignet.

Literatur

Vorgestellt in der Sitzung Late-Breaking Clinical Trials I beim Kongress TCT 2021, 4.- 6. November 2021, Orlando.

Xu B et al. Angiographic quantitative flow ratio-guided coronary intervention (FAVOR III China): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. The Lancet 2021; 4.11.2021; doi: 10.1016/S0140-6736(21)02248-0

Byrne RA, McGovern L. Angiography-derived quantitative flow ratio guidance of coronary intervention: measure twice, cut once. The Lancet 2021; 4.11.2021; doi: 10.1016/S0140-6736(21)02397-7

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