Nachrichten 28.08.2016

Thrombusaspiration: Bei akutem Myokardinfarkt ohne Nutzen und gefährlich?

Für Infarktpatienten ist die routinemäßige Thrombusaspiration bei einer akuten perkutanen Intervention (PCI) nicht zu empfehlen. Neuere Metaanalysen zeigen keinen Überlebensvorteil, sondern eher Sicherheitsrisiken.

Das wissenschaftliche Interesse an der manuellen Thrombusaspiration im Rahmen der Akut-PCI bei Patienten mit Myokardinfarkt ist ungebrochen. Gleich 7 Metaanalysen verschiedener randomisierter Studien sind seit Mitte 2015 veröffentlicht worden [1–7]. Der Grundtenor der Analysen geht in die gleiche Richtung: Eine routinemäßige Thrombusaspiration bringt keinen Vorteil und ist nicht zu empfehlen.

Das pathophysiologische Konzept der Thrombusaspiration im Rahmen der Wiedereröffnung des thrombotischen Koronarverschlusses bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt ist stichhaltig. Bei bis zu 10% der Patienten wird während der Akut-PCI Thrombusmaterial nach distal verschleppt, sodass – trotz gutem Lumengewinn im eigentlichen Verschlussbereich – die periphere Perfusion durch mikrovaskuläre Obstruktion weiterhin schlecht ist („no-reflow“-Phänomen).

Initial ermutigende Ergebnisse konnten nicht bestätigt werden

Die Ergebnisse der initialen TAPAS-Studie waren ermutigend [8]. Im Rahmen dieser „Single-Center“-Studie wurden 1.071 Patienten mit akutem STEMI entweder zu Akut-PCI mit Thrombusaspiration oder zu alleiniger PCI randomisiert. Nach 1 Jahr bestand in der Gruppe der Patienten, die keine Thrombusaspiration erhielten, eine höhere kardiale Sterblichkeit (6,7 vs. 3,6 %; HR 1,93; p = 0,02) sowie eine höhere Rate an erneuten Herzinfarkten (4,3 vs. 3,6 %; HR 1,81; p = 0,05). Die routinemäßige Thrombusasipration wurde daraufhin in die Leitlinien der Fachgesellschaften mit einem recht hohen Empfehlungsgrad aufgenommen (Klasse II A, Evidenzlevel B).

In den nachfolgenden randomisierten Multicenter-Studien konnten diese günstigen Ergebnisse aber nicht bestätigt werden. Entsprechend wurde die Aspirationsbehandlung im Infarkt in den Leitlinien auch abgewertet und kann nunmehr bei ausgewählten Patienten, z. B. mit „no reflow“, in Betracht gezogen werden (II B). In den USA wird eine routinemäßige Aspiration bei ST-Hebungsinfarkt nicht mehr empfohlen (Klasse III-Indikation). Dies gründet sich vor allem auf 2 große randomisierte Studien: In der schwedischen TASTE-Studie (29 Zentren, 7.244 Patienten) zeigte sich kein Vorteil der Thrombusaspiration hinsichtlich der Gesamtsterblichkeit (2,8 vs. 3,0 %; HR 0,94; p = 0,63) [9]. Es fand sich eine nicht signifikante niedrigere Rate an erneuten Myokardinfarkten innerhalb von 30 Tagen (0,5 vs. 0,9 %; HR 0,61; p = 0,09) bzw. Stentthrombosen (0,2 vs. 0,5 %; HR 0,47; p = 0,06) in der Aspirationsgruppe.

Die US-amerikanische TOTAL-Studie (10.064 Patienten) konnte als bislang größte randomisierte Studie ebenfalls keinen Überlebensvorteil für die Thrombusaspiration zeigen (kardiovaskuläre Sterblichkeit nach 1 Jahr: 4 vs. 4 %, p = 0,48) [10]. Allerdings alarmierte eine erhöhte Rate an Schlaganfällen nach Thrombusaspiration (1 Jahr: 1,2 vs. 0,7 %; HR 1,66; p = 0,015) die Fachwelt. Der Unterschied in der Schlaganfallrate war bereits 48 h nach der Intervention zu beobachten und basierte vor allem auf einer Zunahme an ischämischen Schlaganfällen in der Aspirationsgruppe (180 Tage: 0,7 vs. 0,4 %), sodass die Vermutung einer prozedurbedingten Verschleppung von Thromben aus dem Koronarsystem durch Abstreifen am Führungskatheter nahe lag [11]. Es zeigte sich aber auch eine Zunahme an (numerisch insgesamt aber seltenen) hämorrhagischen Schlaganfällen in der Aspirationsgruppe (0,2 vs. 0,04 %).

Weiterhin Sicherheitszweifel

Die kürzlich publizierten Metaanalysen konnten die Zweifel an der Sicherheit der Thrombusaspiration im Hinblick auf das erhöhte Schlaganfallrisiko nicht ausräumen. Mastoris et al. [1] fanden in einer Metaanalyse von 25 randomisierten Studien (21.733 Patienten) einen geringen Vorteil für die Thrombusaspiration hinsichtlich der MACE-Raten (RR: 0,91; p = 0,042). Dieser wurde aber durch das signifikant erhöhte Schlaganfallrisiko in der Aspirationsgruppe aufgehoben (RR: 1,58; p = 0,011).

Zu ganz ähnlich Schlüssen kommt die Metaanalyse von Ghattak et al. (20 Studien, 21.281 Patienten) mit einem Anstieg des relativen Schlaganfallrisikos um 51 % in der Aspirationsgruppe (p = 0,04) [4]. In der Metaanalyse von Elgendy et al. (17 Studien, 20.960 Patienten) war die Schlaganfallrate in der Aspirationsgruppe ebenfalls erhöht, allerdings numerisch gering im Vergleich zur alleinigen PCI-Gruppe und statistisch nicht signifikant (0,6 vs. 0,4 %; p = 0,08) [7]. Ähnlich in der Analyse von Dominguez et al. (18 Studien, 21.501 Patienten): Das Schlaganfallrisiko war um zwar 35 % (relative Risikoerhöhung) erhöht, aber statistisch nicht signifikant (RR: 1,35; p = 0,19) [2].

Aufgrund der vorliegenden Daten ist die routinemäßige Thrombusapiration bei allen Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt sicherlich nicht sinnvoll. Allerdings stellt sie ein wichtiges Werkzeug dar und sollte daher in allen Katheterlaboren vorgehalten werden. Bei Patienten mit mobilen oder sehr großen Thromben kann eine Aspiration vor der eigentlichen PTCA bzw. Stentimplantation sinnvoll sein, ebenso bei Patienten mit spontaner oder PCI-induzierter, peripherer Thrombusembolisation/„no-reflow“-Phänomen. Bei Patienten mit komplettem thrombotischem Koronarverschluss kann die Aspiration helfen, die Zielläsion genauer zu identifizieren und so die Stentlänge auf das eigentlich erkrankte Koronarsegment zu begrenzen.

Bei einer Thrombusaspiration ist das Handling entscheidend

Wird eine Thrombusaspiration bei der Planung einer PCI in Betracht gezogen, muss bedacht werden, dass dazu ein Führungskatheter von mindestens 6 F erforderlich ist. Beim Zurückziehen des Aspirationskatheters in den Führungskatheter sollte der Unterdruck in der Spritze kontinuierlich gehalten werden, bis der Katheter komplett entfernt wurde. Zudem sollte man den Führungskatheter passiv „ausbluten“ lassen, sodass Thromben, die im Führungskatheter abgestreift wurden, nicht mit der nächsten Injektion wieder in die Koronararterie gespritzt werden.

Im Rahmen des HOT TOPIC Update PCI 2016 in Berlin empfahl Prof. Dr. Haude, Neuss, zudem, dass der Führungskatheter beim Zurückziehen des Aspirationskatheters möglichst tief in die Koronararterie intubiert werden sollte, um bei eventuellem Abstreifen von Thrombusmaterial am Rand des Führungskatheters eine systemische Embolisation (und damit einen Schlaganfall) möglichst zu vermeiden.

Literatur

  1. Mastoris I et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2016;87(4):650–60
  2. Dominguez AC et al. B Catheter Cardiovasc Interv. 2016;87(7):1203–10
  3. Barkagan M. Int J Cardiol. 2016;204:189–95
  4. Ghatak A et al. J Interv Cardiol. 2015;28(6):503–13
  5. Spitzer E. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2015;68(9):746–52
  6. Tanboga IH et al. Anatol J Cardiol. 2015;15(3):175–87
  7. Elgendy IY et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(7):e002258
  8. Vlaar PJ et al. Lancet. 2008 Jun 7; 371(9628):1915–20
  9. Fröbert O et al. N Engl J Med. 2013 Oct 24; 369(17):1587–97
  10. Jolly SS et al. Lancet. 2016 Jan 9; 387(10014):127–35
  11. Jolly SS et al. Eur Heart J. 2015 Sep 14; 36(35):2364–72

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