Nachrichten 29.11.2016

Troponin-Anstiege nach PCI prognostisch unbedenklich?

Wenn der kardiale Biomarker Troponin bei Patienten mit stabiler KHK nach perkutaner Koronarintervention (PCI) ansteigt, so ist das einer neuen Studie zufolge nicht bedenklich. Erhöhte Werte schon vor dem Eingriff scheinen dagegen prognostisch ungünstig zu sein. Warum ist das so?

Ein Anstieg des hochsensitiven Troponin T (hs-TnT) nach einer elektiven PCI scheint für Patienten mit stabiler KHK keine prognostische Bedeutung zu haben – unabhängig davon, ob die Werte bereits vor dem Eingriff erhöht sind oder nicht. Das legen Ergebnisse einer retrospektiven Analyse von Kardiologen des Deutschen Herzzentrums München nahe. Vor der PCI erhöhte Troponinwerte gingen in dieser Studie dagegen mit einem erhöhten Sterberisiko einher.

Als Biomarker für den Untergang von Herzmuskelgewebe haben sich kardiale Troponine in der Herzinfarkt-Diagnostik etabliert und bewährt. Mit hochsensitiven Assays lassen sich mittlerweile sehr niedrigere Konzentrationen präzise nachweisen. Häufig werden erhöhte Werte allerdings auch bei Patienten mit stabiler KHK beobachtet, sowohl vor einer elektiven PCI als auch im weiteren postprozeduralen Verlauf. Die prognostische Bedeutung solcher Verläufe ist bisher jedoch unklar.

Schlechtere Prognose bei erhöhten Baseline-Werten

Darüber wollten die Studienautoren um Dr. Gjin Ndrepepa nun mehr herausfinden und haben hs-TnT-Verläufe vor und nach einer elektiven PCI (6 Stunden später und dann täglich) von 5.626 Patienten mit stabiler KHK aus mehreren Kliniken in Deutschland ausgewertet. Als unnormal stuften sie ein hs-TnT über 0,014 µg/l ein, was der 99. Perzentile des oberen Referenzbereichs entspricht. 

Bei 77,6% der Patienten stieg das hs-TnT nach dem Eingriff an. Dieser Anstieg ging nach Adjustierung nicht mit einer erhöhten Dreijahres-Mortalität einher (Hazard Ratio, HR: 1,04; p=0,679) – weder bei Patienten, deren Troponin T vor der PCI im Normbereich gelegen hatte (HR: 0,93; p=0,653), noch bei jenen, deren hs-TnT bereits vor dem Eingriff erhöht war und danach weiter angestiegen ist (HR: 1,24; p=0,165). 

Für Patienten mit bereits vor dem Eingriff erhöhtem hs-TnT stieg das Risiko, in den darauffolgenden drei Jahren zu sterben, hingegen um 22% signifikant an. 

Warum bleiben postprozedurale hs-TnT-Anstiege folgenlos?

Warum führen im postprozeduralen Verlauf steigende Troponinspiegel zu keinem Mortalitätsanstieg, vor der PCI bereits erhöhte Werte aber schon? 

Die Studienautoren spekulieren, dass die Troponin-Assays heutzutage so sensitiv sind, dass sie schon winzige Myokardverletzungen detektieren. Somit sind die durch eine PCI hervorgerufenen Myokardschäden in vielen Fällen womöglich zu gering, um klinische Spätfolgen hervorzurufen. 

In einer Studie von Lim und Kollegen etwa sind bei nur wenigen Patienten mit entsprechenden Troponin-Veränderungen tatsächlich Anzeichen einer periprozeduralen myokardialen Nekrose im MRT gefunden worden. In diesem Kontext verweisen die Autoren auch auf den sehr hohen Anteil von Studienpatienten – nämlich über 97% – bei denen nach der PCI ein optimale Reperfusion (TIMI-Grad-3) erreicht worden war. 

Begleiterkrankungen die Ursache für erhöhte Baseline-Werte?

Doch warum haben so viele Patienten bereits vor der PCI zumindest moderat erhöhte hs-TnT-Werte (im Mittel 0,113 µg/l)? Auf diese Frage hat Dr. Sorin Brener von der New Yorker Methodist Klinik in einem begleitenden Editorial mehrere mögliche Erklärungen. Häufig finde sich bei dieser Patientenklientel eine begleitende Herzinsuffizienz, die eine subendokardiale Ischämie herbeiführen könnte. Ebenso kämen eine niedriggradig unstabile Angina pectoris, der normale Umsatz von Kardiomyozyten oder ein vorliegender chronischer Nierenschaden als Ursachen in Betracht. Chronische Nierenerkrankungen seien häufig bei diesen Patienten, fügt der Wissenschaftler hinzu, würden allerdings nur 26% bis 38% der erhöhten Baseline-Troponinwerte erklären können. 

Die bei erhöhten Baseline-hs-TnT-Werten beobachtete erhöhte Sterblichkeit könnte seiner Ansicht nach an einem bei diesen Patienten fortgeschrittenen Erkrankungszustand oder an einer anhaltenden Inflammation liegen. Allerdings gebe es für diese Überlegung keine empirischen Daten, und die in dieser Studie sich bereits früh separierenden Überlebenskurven würden eher gegen diese These sprechen.

Auf Troponin-Bestimmung nicht verzichten

Als seiner Meinung nach „nicht ganz vertretbar“ bewertet Brener jedenfalls die Schlussfolgerung der Studienautoren, dass eine hs-TnT-Erhöhung nach einer PCI keine prognostischen Informationen liefert. Immerhin wiesen die Patienten, auf die beides zutraf – also erhöhte Baseline-hs-TnT-Werte und ein weiterer Anstieg im Verlauf – mit 18,2% die höchste Mortalität auf.

Vorstellbar ist auch, dass eine prognostische Relevanz erst ab einem gewissen hs-TnT-Schwellenwert zu Tragen kommt. So waren hs-TnT-Anstiege, die in dieser Studie das 70-fache der 99. Perzentile des Referenzbereichs übertrafen, mit einer 4,2-fach höheren Sterblichkeit assoziiert als die, die darunter blieben. 

Erhöhte Werte kein Kriterium gegen eine PCI

Wie Brener betont, „sollten wir uns vor Augen führen, dass das Verständnis über ein Risiko bzw. die Möglichkeit, dieses einzuschätzen, nicht gleich bedeutet, dass wir es minimieren können.“ Es sei wahrscheinlich, dass vor der PCI erhöhte Troponinwerte nicht modifizierbar seien.

Würde man diese als Kriterium gegen eine PCI oder für eine Aufschiebung des Eingriffes heranziehen, setze man die Patienten womöglich einem unnötigen Risiko aus. Genauso würde die Annahme, dass ein postprozeduraler Anstieg von kardialen Biomarkern prognostisch nicht bedeutsam sei, Ärzte womöglich davon abhalten, bei Hochrisikopatienten eine eigentlich erforderliche aggressive medikamentöse Therapie oder weitere Interventionen in die Wege zu leiten.

Darüber hinaus liefere die Studie nicht genügend Informationen über Patienten mit periprozeduralen Myokardinfarkten, um in Zukunft Informationen, die solche Messungen lieferten, ignorieren zu können, lautet das Fazit Breners.

Literatur

Ndrepepa G, et al "High-sensitivity troponin T and mortality after elective percutaneous coronary intervention" J Am Coll Cardiol 2016; DOI: 10.1016/j.jacc.2016.08.059.


Brener SJ "Should we measure biomarkers for myonecrosis before and after PCI?" J Am Coll Cardiol 2016; DOI: 10.1016/j.jacc.2016.08.057. 

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