Nachrichten 13.02.2018

Vorhofflimmern nach Bypass-OP viel häufiger als nach Katheterintervention

Postoperatives Vorhofflimmern tritt bei KHK-Patienten mit Hauptstammstenose nach einer Bypass-OP viel häufiger auf als nach perkutaner Koronarintervention (PCI). Auch auf längere Sicht geht diese Komplikation mit einem deutlich erhöhten Risiko für klinische Ereignisse wie Schlaganfall einher.

In der randomisierten EXCEL-Studie ist jüngst gezeigt worden, dass die PCI bei ausgewählten Patienten mit ungeschützter linker Hauptstammstenose in der heutigen Zeit - gemessen an der Häufigkeit  der Ereignisse Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall - eine gleichwertige Alternative zu koronaren Bypass-Operation ist. In jeder Hinsicht gleich sind beide Methoden der Revaskularisation damit aber noch lange nicht.

Hinsichtlich des Auftretens von Vorhofflimmern nach dem revaskularisierenden Eingriff besteht jedenfalls ein deutlicher Unterschied zwischen Herzoperation und Katheterintervention, wie eine neue Analyse der EXCEL-Studiengruppe um Dr. Gregg Stone vom Columbia University Medical Center in New York bestätigt. Die Substudie verdeutlicht zudem, dass die Häufigkeit dieser postoperativen Komplikation auch auf längere Sicht von prognostischer Bedeutung ist. Ob die damit assoziierte Risikoerhöhung kausaler Natur ist, bleibt allerdings noch zu klären.

An der EXCEL-Studie (Evaluation of XIENCE Versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) waren bekanntlich 1.905 ausgewählte Patienten mit KHK und linker Hauptstammstenose beteiligt, bei denen nach erfolgter Randomisierung eine Revaskularisierung entweder per PCI (unter Verwendung Everolimus-freisetzender Stents) oder per Bypass-OP vorgenommen worden war. In ihrer aktuellen Analyse haben die EXCEL-Autoren nun ermittelt, wie häufig in beiden Gruppen  nach der Revaskularisierung Vorhofflimmern in der Zeit des initialen Klinikaufenthaltes neu aufgetreten war und welche prognostischen Implikationen dies längerfristig hatte.

18% mit Vorhofflimmern nach Bypass-OP

Unter den insgesamt 1.812 de facto behandelten Studienteilnehmern, die zuvor frei von Vorhofflimmern waren, fanden sich 162 (8.9%), die kurz nach der Revaskularisierung eine solche Arrhythmie als postoperative Komplikation aufwiesen.  Allerdings war die Verteilung extrem unterschiedlich: Während in der PCI-Gruppe nur ein einziger von 919 Patienten (0.1%) Vorhofflimmern entwickelt hatte, waren es in der Bypass-Gruppe 161 von 893 (18.0%, p < 0.0001). In dieser Gruppe erwiesen sich ein höheres Lebensalter, ein höherer Body-Mass-Index (BMI) und eine eingeschränkte linksventrikuläre Auswurffraktion als unabhängige Prädiktoren für eine postoperative Entwicklung von Vorhofflimmern.

Unabhängiger Prädiktor für Schlaganfall und Tod 

Zum Zeitpunkt der Klinikentlassung war das Vorhofflimmern bei  139 von 162 Patienten (85.8%), darunter 20 mit Kardioversion, bereits wieder verschwunden. Patienten mit postoperativem Nachweis dieser Arrhythmie verweilten signifikant länger in der Klinik als Patienten ohne entsprechende Komplikation (14.3 Tage vs. 8.3 Tage; p < 0.0001). Auch erhielten sie zum Zeitpunkt ihrer Entlassung häufiger eine Behandlung mit oralen Antikoagulanzien. 

In multivariablen Analysen erwies sich nach Bypass-OP festgestelltes Vorhofflimmern für den Zeitraum von drei Jahren als unabhängiger Prädiktor  für die Ereignisse Schlaganfall (6,6% vs. 2,4%; adjustierte Hazard Ratio: 4,19; p = 0,001), Tod (11,4% vs. 4,3%; adjustierte HR: 3,02;  p = 0.0006) und für den kombinierten Endpunkt der Ereignisse Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall (22,6% vs. 12,8%; adjustierte HR: 2,13; p = 0,0004).

Kausalität muss noch geklärt werden

Diese Ergebnisse belegen zwar starke Assoziationen. Ob Vorhofflimmern auch kausal für die Zunahme von Todesfällen und Hirninsulten verantwortlich zu machen ist, geht daraus aber nicht hervor. Denkbar ist, dass Vorhofflimmern nur ein Marker für andere Faktoren ist, die ursächlich für die Zunahme des Schlaganfall- und Sterberisikos sind. Solche Einflussfaktoren lassen sich in retrospektiven Analyse wie die der EXCEL-Studiengruppe selbst durch noch so gründliche Adjustierungen nicht gänzlich eliminieren.

Auch die EXCEL-Autoren sehen deshalb Bedarf an weiteren Studien. Darin sollte unter anderem geklärt werden, ob etwa prophylaktische Maßnahmen bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Vorhofflimmern-Entwicklung nach Bypass-PO wirksam sind und ob eine orale Antikoagulation auf längere Sicht die Prognose von Patienten mit Vorhofflimmern nach koronarchirurgischer Revaskularisation  wegen Hauptstammstenose verbessert.

Literatur

Ioanna Kosmidou et al.: New-Onset Atrial Fibrillation After PCI or CABG for Left Main Disease -The EXCEL Trial. J Am Coll Cardiol 2018;71:739–48.

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