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08.07.2017 | Ischämische Herzerkrankungen/Koronare Herzkrankheit, KHK | Nachrichten

In der Diskussion

Was spricht für eine Rotationsatherektomie?

Autor:
PD Dr. Mohamed Abdel-Wahab

Die Rotationsatherektomie sollte Pflicht in jedem Herzkatheterlabor sein, erfahrene Operateure entscheiden sich frühzeitig für diese Technik.

Die koronare Verkalkung ist eine häufig unterschätzte Ursache für das Versagen einer perkutanen Koronarintervention. Verkalkte Koronarläsionen verhindern das Vorbringen von Ballons und Stents, erhöhen die Gefahr eines Stent-Verlustes bzw. einer Stent-Beschädigung und beeinträchtigen sowohl die Stent-Expansion als auch die Stent-Apposition. Es ist daher nicht überraschend, dass Patienten mit verkalkten Koronarläsionen auch bezüglich des klinischen Outcomes nach einer Koronarintervention schlechter abschneiden als Patienten mit nicht verkalkten Läsionen.

In der modernen interventionellen Therapie ist die Vorbereitung einer verkalkten Koronarläsion (die sogenannte „Läsionspräparation“) unabdingbar, ein direktes Stenting sollte unbedingt vermieden werden. Dies geschieht in der Regel durch die Verdrängung des atherosklerotischen Materials mit einem Ballonkatheter.

Im Gegensatz dazu kann die Rotationsatherektomie (RA) mit dem Rotablator (Boston Sientific) hartes bzw. verkalktes atherosklerotisches Material pulverisieren und entfernen. Die Dicke der Kalkplatte kann mit diesem ablativen Debulking-Verfahren entsprechend reduziert und das Vorbringen und Entfalten von Ballons und Stents erleichtert werden. Obwohl bis dato die RA keine Verbesserung des klinischen Outcomes im Langzeitverlauf erzielen konnte [1, 2], ist das Verfahren durch sein einzigartiges Wirkprinzip bei manchen Läsionen der Ballonangioplastie überlegen.

Die Bailout-Rotablation

Das erste Szenario für den Einsatz der RA ist im Falle einer nicht dilatierbaren Läsion, die sogenannte „Bailout“-Rotablation. Lässt sich die Läsion nicht mit einem kleinen Ballon passieren oder lässt sich der Vordilatationsballon nicht komplett entfalten, empfehlen die aktuellen europäischen und amerikanischen Leitlinien die Verwendung der RA.

Eine „Bailout“-Rotablation kann in bis zu 12,5 % der verkalkten Läsionen notwendig sein [1], wobei die Hemmschwelle zur Anwendung der RA meist von der Erfahrung des Operateurs abhängig ist. Operateure mit großer Erfahrung in der Rotablation entscheiden sich frühzeitig zum Einsatz dieser Technik und können dadurch die Rate an periprozeduralen Komplikationen sowie den Kontrastmittel- und Materialverbrauch signifikant reduzieren [3, 4] und somit die sogenannte „Rota-Regret“ Konstellation verhindern (dem Einsatz der Rotablation erst nach langwierigen frustranen Ballon- bzw. Stenting-Versuchen).

Elektive Rotablation

Das zweite Szenario für die Verwendung der RA ist die elektive Rotablation ohne vorherige Ballonangioplastie. Dieses Vorgehen hat langfristig keinen klinischen Vorteil im Vergleich zur Ballondilatation, erhöht jedoch signifikant die Erfolgsrate der angewandten Strategie [1]. Interessant wäre es, wenn man anhand bestimmter Läsions-Charakteristika die Notwendigkeit zur Rotablation vorhersagen könnte, um langwierige frustrane Interventionsversuche zu vermeiden.

In der randomisierten ROTAXUS-Studie waren angiografisch schwer verkalkte lange Läsionen signifikant häufiger mit einem Strategieversagen der Ballonangioplastie vergesellschaftet [1]. Invasive Bildgebungsmethoden wie der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) und die optische Koherenztomografie (OCT) können im Vergleich zur Angiografie das Vorhandensein von Koronarkalk, dessen Verteilung (oberflächlich versus tief) sowie deren Schweregrad (Kalkbogen und Länge) differenzierter unterscheiden. Insbesondere mithilfe der OCT können die Dicke der Kalkplatte und der Zeitpunkt des Kalkbruches („Cracking“) bestimmt werden. Daher könnte eine OCT-gesteuerte Intervention die Entscheidung für den Einsatz der Rotablation regulieren [5]. Laufende Strategiestudien (z. B. die randomisierte PREPARE-CALC-Studie, NCT02502851) werden künftig in diesem Zusammenhang die Rolle der invasiven Bildgebung näher definieren.

Fazit: Ein modernes Herzkatheterlabor muss heute in der Lage sein, immer komplexere Interventionen bei immer älter werdenden Patienten zu ermöglichen. Dafür muss die „Werkzeugkiste“ komplett sein. Ein Rotablator darf hier auf keinen Fall fehlen.

Literatur