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08.07.2017 | Ischämische Herzerkrankungen/Koronare Herzkrankheit, KHK | Nachrichten

In der Diskussion

Was spricht gegen eine Rotationsatherektomie?

Autor:
Dr. med. Heinz-Joachim Büttner

Die Rotationsatherektomie braucht man nicht so häufig, ein Ultrahochdruckballon ist in vielen Fällen ausreichend.

Die Rotationsatherektomie (RA) mit dem Rotablator (Boston Scientific) ist unverzichtbar bei Läsionen, die nicht mit dem Ballon passierbar sind [1]. Dieses Kriterium ist natürlich abhängig von der Persistenz des Interventionisten, da ein Ballonerfolg auch noch möglich sein kann, wenn der „Back-up“ verbessert wird (geeigneter Führungskatheter, Führungskatheterverlängerung, zweiter Draht) und mehrere kleine Ballons konsekutiv eingesetzt werden. Bei Misslingen dieser Versuche ist aber nur mit der RA eine erfolgreiche Prozedur möglich.

Wenn ein Ballon – insbesondere ein „non-compliant“ Hochdruckballon – zwar in die Läsion einzubringen aber nicht expandierbar ist, dann ist der seit einigen Jahren verfügbare Ultrahochdruckballon (UHB) eine Alternative zur RA. Der UHB (OPN NC, SIS Medical) hat durch seine zwei Ballonlagen eine höhere Druckbelastbarkeit, aber auch ein etwas größeres Profil, als ein gängiger Hochdruckballon.

In einer retrospektiven Zusammenstellung von n=326 konsekutiven mit UHB behandelten Koronarläsionen (Publikation im Review), die nicht mit einem konventionellen Hochdruckballon dilatierbar waren, war der UHB bei 30 Läsionen (9,2%) nicht einzubringen, sodass eine RA notwendig wurde. Bei 296 Läsionen (90,8%) konnte der UHB eingebracht werden und wurde in 60% der Fälle zur Vordilatation und in 40% zur Nachdilatation nach Stentimplantation eingesetzt. In knapp der Hälfte der Fälle mussten Drucke von mehr als 40 atm appliziert werden, um den UHB in der Läsion komplett zu entfalten. Die prozedurale Erfolgsrate lag bei 96,3%. Bei drei Patienten (0,9%) traten Koronarrupturen auf, die erfolgreich mit prolongierter Balloninflation oder mit einem PTFE-beschichteten Stentgraft behandelt werden konnten. Diese Koronarrupturen waren durch Verlagerung von Plaquematerial bedingt und nicht durch Ballonrupturen, die durch den doppellagigen Ballon in der Regel gutartig verlaufen.

Limitation bei tiefem Gefäßkalk

Ob bei solchen sehr komplexen Läsionen eine systematische RA, bei der auch letale Koronarperforationen beschrieben sind [2], mit einer geringeren Komplikationsrate einhergehen würde, ist unklar. Der Effekt der RA mit den üblichen Bohrkopfgrößen von ≤1,75 mm ist zudem bei tiefem Gefäßkalk limitiert. Und der in Durchmessern zwischen 1,5 und 4,0 mm erhältliche UHB muss auch immer wieder nach einer RA zur Stentexpansion eingesetzt werden. Verkalkte Koronarläsionen sind kathetertechnisch schwer zu behandeln und mit erhöhten Komplikations- und MACE-Raten assoziiert. Umso wichtiger ist eine gute Vorbereitung der Intervention sowie eine effektive und komplikationsarme Therapie.

Nach eigener Erfahrung in einem großen PCI-Zentrum wird die RA als reine „Bailout“-Methode in ca. 1,0% der PCIs benötigt, bei chronischen Koronarverschlüssen (CTOs) in 1,2% und bei den üblicherweise deutlich verkalkten CTOs nach vorangegangener Bypassoperation in 4,1%. In der ROTAXUS-Studie [2] war bei 12,5% der Patienten in der Gruppe mit „Provisional“-RA ein Cross-over zur RA erforderlich, da der Ballon oder der Stent nicht in die verkalkte Läsion einzubringen oder der Ballon nicht komplett expandierbar war. Der UHB wurde allerdings in der Studie nicht eingesetzt.

Sollte die RA über diese „Bailout“-Situationen hinaus häufiger angewandt werden? Eine Antwort gibt die ROTAXUS-Studie, die bei komplexen verkalkten Läsionen keinen Vorteil einer systematischen RA im Vergleich zur Standardtherapie mit alleiniger Ballondilatation vor Paclitaxel-Stentimplantation für den Late loss nach 9 Monaten zeigen konnte, bei vergleichbaren klinischen Ereignissen auch in der 2-Jahres-Nachbeobachtung nicht.

Ein weiterer Aspekt ist die bei Angiografie und CT eingeschränkte Vorhersagbarkeit, ob der native Koronarkalk oberflächlich oder tiefer in der Gefäßwand lokalisiert ist und ob eine Ballonpassage und -expansion erschwert sein wird. Bei angiografisch massiven Verkalkungen kann ein Ballon oder Stent gut expandierbar sein und eine nur minimal verkalkte Läsion kann eine RA erforderlich machen. Dementsprechend konnte in einer retrospektiven Studie [3] mit sicherlich eingeschränkter Vergleichbarkeit der Gruppen zwar ein prozeduraler, aber kein klinischer Vorteil der geplanten RA im Vergleich zur „Bailout“-RA gezeigt werden.

Die RA ist ein notwendiges Verfahren bei der Behandlung verkalkter Koronarläsionen, aber man braucht sie doch nicht so häufig.

Literatur