Nachrichten 07.10.2020

Sterberisiko beim kardiogenen Schock: Was der Laktat-Wert aussagt

Bei welchen Patienten im kardiogenen Schock macht es Sinn, weitergehende Therapiemaßnahmen zu ergreifen? Eine Antwort darauf kann der Laktatspiegel geben, entscheidend dabei ist allerdings der Zeitpunkt der Messung.

Laktat ist ein wichtiger Laborparameter beim infarktbedingten kardiogenen Schock. Ein hoher Laktatwert ist nicht nur ein diagnostisches Kriterium für das Vorliegen eines Schocks (˃ 2,0 mmol/L), als Zeichen eines schweren Endorganschadens sagt der Laktatspiegel auch viel über die Überlebenschancen der Patienten aus.

Aussagekraft hängt vom Messzeitpunkt ab

Doch nicht jeder Messwert hat dieselbe prognostische Aussagekraft, wie sich jetzt in einer Subanalyse der IABP-SCHOCK II-Studie und des dazugehörigen Registers mit insgesamt 671 Patienten gezeigt hat.

Demzufolge ist der 8-Stunden-Wert besonders entscheidend für die frühe Prognose von Patienten mit einem infarktbedingten kardiogenen Schock: Liegt das arterielle Laktat zu diesem Zeitpunkt weiterhin ≥ 3,1 mmol/L, ist das Risiko, innerhalb von 30 Tagen zu versterben, um das fast Dreifache höher als bei niedrigeren Werten (Hazard Ratio, HR: 2,89; p˂ 0,001).

8-Stunden-Wert prognostisch am aussagekräftigsten

Der 8-Stunden-Wert hat sich dabei als besserer Prädiktor für die 30-Tage-Mortalität herausgestellt als der Baseline-Laktatspiegel. Sprich, wenn der Laktatspiegel zu Beginn hoch ist, aber nach 8 Stunden einen Wert unter 3,1 mmol/L erreicht hat, ist die Prognose günstiger als z.B. bei einem gleichbleibend erhöhten Wert.  

Die Laktatclearance war in der Analyse ebenfalls unabhängig mit dem Sterberisiko assoziiert, wenn auch mit einer geringeren Aussagekraft als der 8-Stunden-Wert. Bei einem Laktat-Abfall von mind. 3,45% pro Stunde erhöhten sich die Überlebenschancen der Patienten um fast 50% im Vergleich zu einem geringerem Rückgang (HR: 0,53; p˂ 0,001).

Laktat-Wert als Entscheidungshilfe…

Was bedeutet das jetzt für die Praxis? Die Autoren der Analyse um Dr. Georg Fürnau könnten sich vorstellen, dass der 8-Stunden-Laktatwert bei klinischen Entscheidungsfindungen unterstützen kann, nicht nur als prognostischer Marker, sondern auch als Behandlungsziel.

Konkret geht es den Kardiologen vom Universitären Herzzentrum Lübeck um die Frage, bei welchen Patienten mechanische Unterstützungssysteme Sinn machen könnten. Der routinemäßige Einsatz solcher Devices wird in der aktuellen Leitlinie nämlich nicht empfohlen, da diese bei den meisten Schockpatienten keinen Überlebensvorteil versprechen, und sogar Schaden anrichten können, wenn es durch die Implantation zu Komplikationen kommt.

Ein Grund für diese restriktive Empfehlung sind u.a. die Primärergebnisse der IABP-SHOCK II-Studie. Die Implantation einer IABP-Pumpe (intraaortale Ballongegenpulsation) hatte an dem hohen Sterberisiko der Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock nichts ändern können (mehr dazu lesen Sie hier).

…wann weitergreifende Therapiemaßnahmen zu treffen sind

Nützlich könnten mechanische Unterstützungssysteme nach Ansicht der Lübecker Kardiologen in Einzelfällen womöglich trotzdem sein, beispielsweise bei einem schweren refraktären Schock. Neben der IABP-Pumpe können in solchen Fälle als Kurzzeitsysteme beispielsweise die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO), das Impella-System oder das TendemHeart eingesetzt werden. 

Doch wann ist der richtige Zeitpunkt, zu reagieren? Zumindest in der Theorie könnte ein Laktat-Wert über 3,1 mmol/L nach 8 Tagen Anlass für weitergreifende Therapiemaßnahmen geben. Der Zusatz „in der Theorie“ ist wichtig, da es sich bisher nur um einen hypothesengenerierenden Zielwert handelt. Dessen Eignung müsse erst in Studien überprüft werden, weisen Studienautoren in der Publikation hin.

Aber: Acht Stunden könnten schon zu spät sein

Dass ein engmaschiges Laktat-Monitoring für die Therapieentscheidung beim kardiogenen Schock hilfreich sein kann, dem pflichten auch Dr. Roberta Rossini und Dr. Marco Ferlini bei. Weniger überzeugt sind sie jedoch von dem 8-Stunden-Wert. Als „therapeutic target“ könne das zu spät sein, schreiben die beiden italienischen Kardiologen in einem begleitenden Editorial. Als Argument führen sie an, dass sich der Laktatspiegel in der IABP-SHOCK II-Studie am stärksten innerhalb der ersten acht Stunden verändert hat. Sprich, das meiste hat sich schon vor dem 8-Stunden-Messzeitpunkt abgespielt. Und deshalb könnte es ihrer Ansicht nach Sinn machen, Therapieanpassungen wie die Gabe von Inotropika und Vasopressoren, eine Eskalation durch mechanische Unterstützungssysteme usw. von früheren Laktatwerten abhängig zu machen.

Auch Fürnau und Kollegen weisen als Limitation ihrer Analyse darauf hin, nicht ausschließen zu können, dass frühere Laktat-Messwerte z.B. nach 1, 2 oder 4 Stunden noch aussagekräftiger sind als der 8-Stunden-Wert. Mehr Klarheit erhoffen sie sich von einer größere Kohortenstudie, in der die Laktatwerte der Patienten engmaschig gemonitort werden, z.B. jede Stunde.

Literatur

Fuernau G et al. Arterial Lactate in Cardiogenic Shock. J Am Coll Cardiol Intv. 2020, 13(19):2208-16.

Rossini R, Ferlini M. Arterial Lactate Assessment in Cardiogenic Shock. J Am Coll Cardiol Intv. 2020,13(19)2217-9.

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