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24.04.2018 | Kardiologie | Nachrichten | Onlineartikel

Die Zukunft der Kardiologie

„Die Digitalisierung wird keine Krise unseres Berufsbildes auslösen“

Autor:
Veronika Schlimpert
Interviewt wurde:
Prof. Dr. med. Norbert Frey

ist Vorsitzender der Akademie für Aus-, Weiter- und Fortbildung der DGK und Experte bei kartdiologie.org. Er arbeitet als Direktor der Klinik für Innere Medizin III (Schwerpunkt Kardiologie, Angiologie und Intensivmedizin) am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel

Die Kardiologie wird immer digitaler. Eine Gefährdung des Berufsbildes sieht Prof. Norbert Frey vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Kiel darin aber nicht. Im Interview blickt er optimistisch in die Zukunft seines Fachgebietes.

Herr Prof. Frey, wie stellen Sie sich den Arbeitsalltag eines Kardiologen in 20 bis 30 Jahren vor? 

Frey:Alles wird digitaler werden – und dadurch wird sich die Art, wie wir arbeiten, dramatisch verändern. Routinetätigkeiten wie die Dokumentation von Patientendaten werden Computer übernehmen. IT-basierte, durch maschinelles Lernen generierte Diagnose-Verfahren werden uns eine erste Auswertung von Röntgenbildern und auch EKG-Befunde liefern können.

Und die Patienten werden in Diagnostik und Therapie stärker einbezogen sein, da sie Apps haben, die sie auf Auffälligkeiten hinweisen können. In zehn Jahren, so stelle ich mir das vor, kommt beispielsweise ein Patient mit Rhythmusstörungen schon mit einem ersten EKG-Befund oder einem per Smartphone selbstaufgezeichneten EKG zum Kardiologen und fragt, wie man nun weiter vorgehen sollte.

In Zukunft wird es außerdem immer mehr Spezialisten geben, für Rhythmusstörungen, für Bildgebung, für Herzinsuffizienz. Der exponentielle Wissenszuwachs erfordert es, das wir uns zunehmend spezialisieren. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) hat auf diese Entwicklung bereits reagiert und Curricula entwickelt, die es ausgebildeten Kardiologen ermöglichen, sich weiter zu spezialisieren und diese Subspezialisierung auch zu dokumentieren. Ich hoffe und glaube aber trotzdem, dass das Fach „Kardiologie“ als Einheit bestehen bleiben wird.

Computer werden also Arbeitsfelder der Kardiologen übernehmen, werden sie diese auch ersetzen können?

Frey:Ich glaube nicht, dass die Digitalisierung eine Krise unseres Berufsbildes auslösen wird. Im Gegenteil, auch in 20 bis 30 Jahren wird – bei allen Computern dieser Welt –  die direkte Zuwendung eines Arztes gefragt sein. Optimistisch gesehen könnte ich mir sogar vorstellen, dass wir künftig eher mehr Zeit für den Patienten haben, da wir durch die verfügbaren Technologien entlastet werden.

Wenn man auf die Erfolge der letzten 20 bis 30 Jahre zurückblickt, könnte man annehmen, in der Kardiologie ist das Ende der Fahnenstange bereits erreicht, in der medikamentösen Therapie des Bluthochdrucks etwa scheint kein Durchbruch mehr in Sicht…

Frey:Es gibt durchaus Bereiche, in denen weitere Fortschritte zu erwarten sind. Die interventionelle Kardiologie wird neue Bereiche erschließen. Beispiel: Herzklappenerkrankungen. Die Aortenklappenstenose kann heute schon erfolgreich mithilfe einer Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI)  behandelt werden. Wie erste Studien zeigen, werden in Zukunft wahrscheinlich auch die Mitralklappe und Trikuspidalklappe zunehmend minimalinvasiv therapierbar sein.

In der schon sehr ausgereiften medikamentösen Bluthochdrucktherapie dagegen ­– das sehe ich ähnlich wie Sie – ist zumindest in naher Zukunft mit keinen größeren Durchbrüchen zu rechnen.

Die Fortschritte in der kardiovaskulären Therapie sind deutlich spürbar und – wie Sie ausgeführt haben – ist mit weiteren Erfolgen zu rechnen. Die Fortschritte in der Prävention scheinen manchmal unter den Tisch zu fallen…

Frey:  Es ist ja nicht so, als wäre in dieser Hinsicht nichts passiert. Die Herzinfarktrate in Deutschland hat beispielsweise dramatisch abgenommen und dieser Erfolg ist zu etwa einem Drittel auf eine verbesserte Prävention zurückzuführen: Fettstoffwechselstörungen werden früher erkannt und ggf. behandelt, die Menschen rauchen weniger usw.

Ich bin überzeugt, dass „Big Data“ in Zukunft gerade auch in der Prävention eine große Rolle spielen wird. Durch Speicherung und Auswertung großer Datenmengen, einschließlich genetischer Daten und anderen Biomarkern, wird  man künftig besser vorhersagen können, welcher Patient eine aufwendige Prävention oder sogar „prophylaktische Therapie“ benötigt und welcher nicht. Bisher treffen wir diese Entscheidung anhand diverser Scores, die auf recht groben Kriterien wie Alter, Geschlecht usw. basieren. Ich könnte mir vorstellen, dass wir in Zukunft bei Patient Schulze-Maier, bei dem ein LDL-Cholesterin-Wert im mittleren Bereich gemessen wird, anhand solcher Algorithmen mit einer hohen statistischen Wahrscheinlichkeit vorhersagen können, ob er z.B. von einem Statin profitiert oder nicht.

Damit sind wir beim Thema personalisierte Medizin angelangt. Hier scheint die Kardiologie der Onkologie aber noch deutlich hinterherzuhinken…

Frey: Auf dem ersten Blick stimmt das. Allerdings ist eine personalisierte Therapie in der Kardiologie allein aufgrund des pathophysiologischen Hintergrundes auch viel schwieriger. In der Onkologie ist der große Durchbruch gelungen, als man herausgefunden hat, dass bestimmte einzelne Genmutationen ein Tumorwachstum auslösen können. Patienten, bei denen sich diese Mutation in dem Tumor nachweisen lässt, kann man heute häufig mit entsprechenden Antikörpern behandeln. Ein einziger Defekt bestimmt also die Therapieentscheidung. In der Kardiologie entstehen Erkrankungen dagegen in der Regel durch das Zusammenwirken vieler unterschiedlichster Faktoren.

Trotzdem glaube ich, dass sich die personalisierte Therapie auch in der Kardiologie weiterentwickeln wird. Ein schönes Beispiel ist die stabile KHK. Vor zwei Jahren hat jeder KHK-Patient ASS, ein Statin und evtl. noch einen ACE-Hemmer bekommen. Mittlerweile haben mehrere Studien gezeigt, dass es sich bei einigen dieser Patienten vorteilhaft auswirkt, wenn die Blutverdünnung verstärkt wird. So hat in der COMPASS-Studie die Hinzunahme eines niedrigdosierten NOAKs zu ASS einen Überlebensvorteil gebracht. Ein anderes Beispiel ist die Sekundärprävention nach einem Herzinfarkt: Patienten, die erhöhte Entzündungsmarker haben, profitieren von der zusätzlichen Gabe des Entzündunghemmers Canakinumab. Plötzlich stehen uns also viel mehr Möglichkeiten zur Verfügung, die Therapie individueller zu gestalten.

Sie sprechen von Therapien, die sehr teuer sind. Für unser Gesundheitssystem würden enorme Kosten entstehen, wenn man alle Patienten mit diesen Medikamenten behandelt, die dafür infrage kommen. Halten sie diese Kosten für gerechtfertigt? In der Onkologie scheint es diese Diskussion nicht zu geben, hier geht es ums Überleben… 

Frey: In diesem Punkt muss ich Ihnen widersprechen. Bei Krebs denkt jeder an eine tödliche Erkrankung. Es ist klar, dass die Gesellschaft alles dafür tun muss, dass der Patient überlebt. Er erhält eine Antikörper-Therapie, die vielleicht 20.000 Euro kostet und sein Leben um ein paar Monate verlängert.  Aus ethischen Gesichtspunkten ist das meiner Meinung nach auch richtig. Patienten mit einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz haben allerdings meist eine schlechtere Prognose als die meisten Krebspatienten. Nur denkt hier keiner an eine tödliche Erkrankung, auch der Patient selbst nicht. Man sollte beide Erkrankungen nicht gegeneinander ausspielen. Trotzdem muss man sich in der Kardiologie manchmal für jeden zusätzlichen Euro rechtfertigen, in der Onkologie sind solche Kosten normal. 

Die Zukunft der Stammzelltherapie scheint gezählt, oder haben Sie noch Hoffnung?

Frey: Das war ein Wahnsinns-Hype Anfang der 2000er, der vorsichtig ausgedrückt auf vorläufigen Daten beruhte, unvorsichtig ausgedrückt sogar auf nicht reproduzierbaren Daten. Nach den ersten euphorischen Ergebnissen im Mausmodell hat man den direkten Sprung zum Menschen gemacht. Dann, nach zahlreichen meist erfolglosen Studien, ist Ernüchterung eingekehrt.

Mittelfristig sehe ich in der Stammzelltherapie trotzdem Potenzial, allerdings wird sie wahrscheinlich anders aussehen, als man es anfangs gehofft hatte. Die erste Idee war ja, dass man in eine Herzinfarkt-Narbe Knochenmarkszellen injiziert, die sich dann auf wunderbare Weise in Herzmuskelzellen umwandeln und die Narbe dadurch verschwinden lassen. So wird das wahrscheinlich nicht funktionieren. Mittlerweile gibt es aber neuere, vielversprechendere Ansätze: Man hat es im Tierexperiment bereits geschafft, Bindegewebszellen durch Zugabe von exogenen Faktoren in Herzmuskelzellen umzuwandeln. Dadurch ließe sich vielleicht auch beim Menschen Narbengewebe wieder in Herzmuskelgewebe umprogrammieren. Man sollte natürlich nicht davon ausgehen, dass dieser Ansatz im nächsten Jahr in der Klinik anwendbar ist, aber vielleicht in 10, 15 Jahren…