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08.09.2016 | Kardiologie | Nachrichten

Choosing wisely

Auch in der Kardiologie sollte man klug entscheiden

Autor:
Peter Stiefelhagen

Nicht immer ist medizinisches Handeln notwendig und sinnvoll. Mit diesem Hinweis veröffentlicht die US-amerikanische Ärzte-Initiative „Choosing wisely“ seit 2012 Listen von ärztlichen Leistungen, die sich als wirkungslos oder sogar als schädlich erwiesen haben. Daneben gibt es aber auch Bereiche, in denen trotz überzeugender Evidenz weiterhin eine Unterversorgung besteht.

„Auch in der Kardiologie gibt es Fehlversorgung, nämlich Über- und Unterversorgung“, so Prof. Stephan Baldus, Direktor der kardiologischen Universitätsklinik in Köln. Unbestritten der Tatsache, dass dank innovativer Therapiestrategien die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität in den letzten Jahrzehnten deutlich abgenommen habe, müsse über das Thema „Fehlversorgung“ gesprochen werden, nicht zuletzt auch aus sozio-ökonomischen Gründen. Überzeugende Beispiele für große Fortschritte in der Kardiologie seien die TAVI und die CRT. Bei TAVI müssen entsprechend der Ergebnisse der PARTNER-Studie nur 5 Patienten und bei der CRT entsprechend der CARE-HF-Studie nur 17 Patienten behandelt werden, um einen Todesfall zu verhindern.

Diskrepanz zwischen Anspruch und Wirklichkeit

„Auch die medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz hat in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte erfahren“, so Baldus. Doch nicht alle Patienten kommen in den Genuss dieser Therapien. Während über 80 % der betroffenen Patienten einen ACE-Hemmer oder AT1-Blocker erhalten, sind es bei den Betablockern mit ca. 50 % und bei den Mineralokortikoidrezeptorenblockern mit ca. 25 % deutlich weniger. „Gerade bei den Mineralokortikoidrezeptorenblockern haben wir eine deutliche Unterversorgung, obwohl mit dieser Substanzgruppe die Mortalität nach den Ergebnissen der RALES-Studie um dreißig Prozent reduziert werden kann“, so Baldus. Dieser Benefit bestehe auch bei Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz. Die Gabe einer solchen Substanz erfordere aber regelmäßige Kontrollen von Kalium und Kreatinin.

Antikoagulation bei AF: Zu viel und zu wenig!

Die Antikoagulation beim nicht-valvulären Vorhofflimmern sollte sich am CHA2DS2-VASc-Score orientieren, wobei nach der neuesten Aktualisierung weibliches Geschlecht nur dann als Risikofaktor gewertet werden darf, wenn zumindest ein weiterer Risikofaktor vorliegt. Somit besteht bei 0 Punkten bei Männern und 1 Punkt bei Frauen bei entsprechender Nutzen-Risikoabwägung wegen des sehr geringen thromboembolischen Risikos keine Indikation für eine orale Antikoagulation. Männer mit 2 Punkten und Frauen mit 3 Punkten sollten allerdings unbedingt antikoaguliert werden, bei 1 Punkt bei Männern und 2 Punkten bei Frauen kann man eine solche in Erwägung ziehen. „Doch Register zeigen, dass 60 % der Patienten mit einemCHA2DS2-VASc-Score von 0 eine orale Antikoagulation oder einen Plättchenhemmer bekommen also überversorgt sind, aber umgekehrt 60 % mit einem hohen Score gar nichts oder das falsche, nämlich Plättchenhemmer, erhalten, also unterversorgt sind“, so Baldus.

ICD nicht zu früh!

Auch der ICD gehört heute bei herzinsuffizienten Patienten mit einer EF < 35 % zur leitliniengerechten Therapie mit dem Empfehlungsgrad IA bei ischämischer und IB bei nicht-ischämischer Herzinsuffizienz. Doch innerhalb der ersten 40 Tage nach dem Infarkt konnte in entsprechenden Studien kein Benefit für den ICD dokumentiert werden. „Im klinischen Alltag erhalten allerdings acht Prozent ein solches System schon innerhalb der ersten acht Wochen nach dem Ereignis, ein typisches Beispiel für Überversorgung“, so Baldus.

Eine Übertherapie gibt es auch beim Stenting. Denn bei Stenosen < 90 % sei es sinnvoll und dies werde auch in den Leitlinien so gefordert, zunächst einen Ischämienachweis anzustreben oder eine FFR-Messung durchzuführen, bevor gestentet wird, so Baldus. Eine PCI sei nur sinnvoll, wenn die FFR ≤ 0,75 betrage. Dies habe die DEFER-Studie überzeugend zeigen können. „Bei den 850.000 Koronarangiografien mit 300.000 Interventionen jährlich in Deutschland, wobei in 90 % ein Stent implantiert wird, ist allerdings die Zahl der FFR-Messungen unklar“. 

Literatur