Wird die Hyperurikämie als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen unterschätzt? Derzeit gibt es reichlich Hinweise für eine Assoziation, aber noch keine Evidenz für den Nutzen einer therapeutischen Intervention.

Kulinarische Genussmenschen, die alle diätetischen Zügel schleifen lassen, laufen ein erhöhtes Risiko für metabolische Erkrankungen wie Diabetes, Dyslipidämie und auch Hyperurikämie. Doch während bei den ersten beiden eine kausale Beziehung zur Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen gegeben ist, wurde dies für die Hyperurikämie bisher nicht bestätigt. Freilich gibt es noch andere Pathomechanismen als die Völlerei, welche zu erhöhten Harnsäurewerten führen.

Mehrere Studien zeigen eine deutliche Assoziation

Bei den DGK Herztagen 2016 trug Prof. Christian Holubarsch vom Park-Klinikum Bad Krozingen die Datenlage zu Harnsäure und Herz-Kreislauf-Erkrankungen zusammen. Er berichtete über die Ergebnisse mehrerer epidemiologischen Studien, in denen erhöhte Harnsäure-Spiegel mit einer merklich erhöhten kardiovaskulären Sterblichkeit verbunden waren.

Pathophysiologisch ist dieser Zusammenhang plausibel. Beim Purinabbau werden Sauerstoffradikale frei, welche zur Entstehung von Herzerkrankungen beitragen können. O2-Radikale behindern die Vasodilatation. Eine Allopurinol-Behandlung normalisiert eine endotheliale Dysfunktion. Auch bei Herzinsuffizienz sind erhöhte Harnsäurewerte ein ungünstiges prognostisches Zeichen.

Bis dato gibt es aber nur eine randomisierte kontrollierte Studie aus den USA zum Effekt einer harnsäuresenkenden Therapie mit Oxapurinol auf das Herzkreislaufrisiko. Diese zeigte keinen Unterschied zu Placebo.

ESC-Leitlinien empfehlen die Therapie nicht

Entsprechend findet die Harnsäure in den aktuellen Präventionsleitlinien der ESC keine Erwähnung. In den ESC-Leitlinien zur Herzinsuffizienz heißt es, dass eine Harnsäuresenkung nicht empfohlen wird, weil weder Nutzen noch Sicherheit erwiesen sind.

Somit bleiben Gicht und Urat-Nierensteine gesicherte Indikationen. Für die Behandlung von Herzerkrankungen spielt die Hyperurikämie derzeit keine therapeutische, wohl aber eine diagnostische Rolle, so Holubarsch: Sie signalisiert eine schlechte Prognose.

Dies könnte sich aber bald ändern. Derzeit laufen vier Studien zur therapeutischen Harnsäuresenkung, wobei man sich v. a. von der prospektiven ALL-HEART-Studie neue Erkenntnisse erwartet.

Allopurinol senkt Infarktrisiko bei älteren Patienten

Soeben wurden die Daten einer Studie publiziert, bei der nach dem Zufallsprinzip 5 % aller Versicherten einer amerikanischen Krankenversicherung ausgewertet wurden. Die Autoren identifizierten in diesem Kollektiv etwa 30.000 Patienten im Alter von mindestens 65 Jahren, die zwischen 2006 und 2012 eine erste Allopurinol-Verschreibung erhalten hatten, in 83 % aufgrund einer Gicht. 5 % dieser Patienten erlitten unter der Therapie einen akuten Herzinfarkt.

Verglichen mit Patienten ohne Allopurinol-Verschreibung und bereinigt um Störfaktoren (multivariate Analyse) zeigte sich, dass Patienten durch die harnsäuresenkende Therapie eine signifikante Risikoreduktion um 15 % erfuhren, einen akuten Herzinfarkt zu erleiden. Je länger die Therapie, desto ausgeprägter die Risikoreduktion. Eine Therapiedauer von weniger als einem halben Jahr hatte keinen Effekt.

Auch diese Autoren diskutieren antioxidative und antiischämie Effekte, Verbesserung der Endothelfunktion sowie Blutdrucksenkung als potentielle Mechanismen, die zu der beobachteten Kardioprotektion beigetragen haben könnten.