Nachrichten 15.06.2021

Metaanalyse zeigt: Das bringen Notfalltherapien bei NOAK-bezogenen Blutungen

Im Fall von schwerwiegenden Blutungen unter Antikoagulation mit NOAK kann es notwendig erscheinen, die gerinnungshemmende Wirkung rasch aufzuheben. Welche klinischen Ergebnisse mit den dafür verfügbaren Notfalltherapien erzielt werden, verdeutlicht eine neue Metaanalyse.

Nicht-Vitamin-K-abhängige Antikoagulanzien (NOAK) weisen im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten ein günstigeres Sicherheitsprofil auf. Als Vorteil ist etwa das deutlich niedrigeres Risiko für intrakranielle Blutungen zu nennen.

Dennoch kann es auch unter einer NOAK-Behandlung zu schwerwiegenden einschließlich intrakraniellen Blutungen kommen. Für solche Notfälle stehen mit prokoagulatorischen Prothrombinkomplex-Präparaten (PPSB) sowie den beiden spezifischen Antidoten Idarucizumab (gegen Dabigatran) und Andexanet (gegen Faktor-Xa-Hemmer) heute Optionen zur Verfügung, mit denen sich die gerinnungshemmende Wirkung von NOAK rasch stoppen lässt.

Damit lässt sich in den meisten Fällen eine effektive Hämostase erzielen, belegen Ergebnisse einer aktuell publizierten Metaanalyse. Die weniger gute Nachricht: Trotz bezüglich der Hämostase effektiver Notfalltherapien ist die Mortalität im Fall schwerwiegender NOAK-bezogener Blutungen noch immer relativ hoch.

Mortalität mit knapp 18% noch immer hoch

In die Metaanalyse gingen Daten von insgesamt 4735 Studienteilnehmern (mittleres Alter: 77 Jahre) ein, bei denen unter Behandlung mit NOAK schwere Blutungskomplikationen aufgetreten waren. Die Betroffenen waren zur Aufhebung der gerinnungshemmenden Wirkung entweder mit PPSB (n = 2.688), Idarucizumab (n = 1.111) oder Andexanet (n = 936) behandelt worden.

Das sind die Ergebnisse der Metaanalyse im Einzelnen:

  • Die auf Basis der gepoolten Studiendaten ermittelte Rate an effektiver Hämostase betrug 78,5%. Zwischen PPSB (80,1%), Idarucizumab (76,7%) und Andexanet (80,7%) bestand bezüglich dieser Rate kein relevanter Unterschied.
  • Patienten, bei denen keine effektive Hämostase erreicht werden konnte, hatten ein mehr als dreifach höheres Sterberisiko (relatives Risiko: 3,63).
  • Die Mortalitätsrate betrug insgesamt 17,7%, wobei auch diesbezüglich kein Unterschied zwischen PPSB (17,4%), Idarucizumab (17,4%) und Andexanet (18,9%) bestand.
  • Die Lokalisation der Blutung war allerdings von Bedeutung: Mit 20,2 % war die Mortalität bei Patienten mit intrakraniellen Blutungen deutlich höher als bei Patienten mit extrakraniellen Blutungen (15,4%).
  • Die Rate an aufgetretenen Thromboembolien lag insgesamt bei 4,6%, wobei die Rate mit 10,7% bei Andexanet-Behandlung besonders hoch, jedoch niedriger bei Behandlung mit PPSB (4,3%) und Idarucizumab (3.8%) war.
  • Erneute Blutungen traten bei 13,2% der Patienten auf, davon die große Mehrheit (78%) nach Wiederaufnahme der Antikoagulation.

In ihre Metaanalyse hat eine Forschergruppe um Dr. Antonio Gómez-Outes von der Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), Madrid, Daten aus 60 in der Zeit zwischen 2010 und 2020 veröffentlichten Studien, von denen 48 retrospektiver Natur waren, einfließen lassen. Bei den unter NOAK-Behandlung aufgetretenen schweren Blutungen handelte es sich zu 55% um intrakranielle Blutungen als Index-Ereignis.

Anhaltspunkte für eine verbesserte Behandlung

Die Autoren sehen in ihrer Metaanalyse einerseits Anhaltspunkte dafür, dass sich die Behandlung von Patienten mit schweren NOAK-bezogenen Blutungen verbessert hat. So erinnern sie daran, dass in den vor rund einem Jahrzehnt publizierten großen NOAK-Studien die Sterberate bei von intrakraniellen Blutungen betroffenen Patienten noch im Bereich zwischen 37,5% bis 49% gelegen haben – zu einer Zeit, als die Möglichkeiten zur Antagonisierung der gerinnungshemmenden NOAK-Wirkung noch sehr begrenzt waren.

Die in der Metaanalyse ermittelte Sterberate von 20% bei intrakraniellen Blutungen sei im Vergleich dazu zwar deutlich niedriger, andererseits trotz besserer Behandlungsmöglichkeiten zum Erreichen einer effektiven Hämostase aber immer noch relativ hoch. Hinzu kommt, dass auch der Anteil an Patienten, die zum Zeitpunkt der Klinikentlassung moderate bis schwere funktionelle Beeinträchtigungen (modifizierte Rankin-Scala: 3 – 5) aufwiesen, mit 52,6% ebenfalls hoch war.

Schlussfolgerungen zur relativen Wirksamkeit und Sicherheit der einzelnen Therapien lassen sich aus den Ergebnissen der Metaanalyse nicht ziehen. Ob etwa die spezifische Behandlung mit einem Antidot wirksamer und sicherer ist als eine unspezifische prokoagulatorische PPSB-Behandlung, müsse in prospektiven Vergleichsstudien geklärt werden, betonen die Autoren um Gómez-Outes.

Literatur

Gómez-Outes A. et al.: Meta-Analysis of Reversal Agents for Severe Bleeding Associated With Direct Oral Anticoagulants. J Am Coll Cardiol 2021; 77: 2987–3001. doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.061