Nachrichten 03.05.2018

Drogenabhängiger klagt über Brustschmerzen – wenn der Schuss ins Herz geht

Ein Mann klagt über Brustschmerzen und Kurzatmigkeit, die rechte Herzkammer ist komprimiert. Ein Jahre zurückliegendes Missgeschick bei der Drogen-Einnahme war ihm jetzt erst kardial zum Verhängnis geworden.

Der Schuss ging ins Herz - ein ehemals drogenabhängiger Mann kam mit Brustschmerzen in das St. Elizabeths Medical Center in Boston. Der Schmerz war atemabhängig und von Kurzatmigkeit begleitet. Bei der Auskultation war ein deutliches Perikardreiben zu hören. Herz- und Atemfrequenz waren deutlich erhöht (108 Schläge pro Minute bzw. 24 Atemzüge pro Minute), der 48-Jährige hatte einen Blutdruck von 150/90 mmHg. Der EKG-Befund legte den Verdacht einer Perikarditis nahe.

In der Echokardiografie war ein moderater Perikarderguss und ein leicht komprimierter rechter Ventrikel zu sehen. Die Ärzte um Dr. Joe Aoun kamen deshalb zu dem Schluss, dass eine beginnende Herzbeuteltamponade für die Beschwerden des Mannes verantwortlich ist. Soweit ist dieser Fall aus klinischen Gesichtspunkten nichts Außergewöhnliches.  

Im Herzen war ein Metallstück  zu sehen

Die zugrunde liegende Ursache für die Flüssigkeitsansammlung im Perikardraum sorgte bei den Ärzten allerdings für Staunen. Typischerweise wird die lebensbedrohliche Komplikation durch Infektionen, iatrogene oder andere Traumata wie Schussverletzungen, Krebserkrankungen usw. ausgelöst. Bei diesem Patient lag das auslösende Ereignis aber bereits sechs Jahre zurück.

Als der Mann sich damals Drogen spritzen wollte, war die Spitze der Nadel abgebrochen. Das Metallstück ist von der Vene in den rechten Ventrikel gewandert. Während eines Klinikaufenthaltes wurde dieser Befund auch dokumentiert, die Nadel wurde aber im Herzen belassen.

Es gebe durchaus Berichte, in denen angebrochene Nadelspitzen über eine Vene ins Herz gelangt waren und dort zu einer Herzbeuteltamponade geführt haben, berichten Aoun und Kollegen in der Fachzeitschrift „Clinical Reseach in Cardiology“, meist handelte es sich um Akupunkturnadeln. Ungewöhnlich an diesem Fall sei, dass die Komplikation erst Jahre nach dem Ereignis aufgetreten ist.

In der Computertomografie war zu sehen, dass das Nadelstück vom rechten Ventrikel in den Perikardraum gelangt ist und dort den Perikarderguss verursacht hatte. Welches Ereignis letztlich zu der Ventrikelperforation geführt hat, wissen die US-amerikanischen Ärzte nicht.

Die blutige Flüssigkeitsansammlung wurde daraufhin über ein „Fenster“ im Herzbeutel, eine sog. Perikardfensterung, entlassen. Die Nadel ließ sich allerdings aufgrund technischer Schwierigkeiten nicht entfernen, vermutlich weil das eine Ende sich nahe des Koronarsinus eingelagert hatte.

Sieben Jahre später war der Fremdkörper im CT deshalb immer noch zu sehen, es kam aber zu keinen weiteren Komplikationen.

Was tun mit intrakardial gelegenen Fremdkörpern?

Trotzdem sei der Patient durch den Verbleib der Nadel weiterhin einem Risiko für unterschiedlichste Komplikationen ausgesetzt, geben die Ärzte zu bedenken. In dem Fachblatt weisen sie darauf hin, dass es bisher keine Leitlinienempfehlung gibt, wie mit intrakardial gelegenen Fremdkörpern zu verfahren ist.

In der Regel sollten diese operativ entfernt werden, sobald Beschwerden auftreten oder ein Risiko für Infektionen, eine Embolisierung oder Erosion besteht. Bei kleineren Gegenständen (< 1mm), die keine Beschwerden verursachen,  die vollständig im Myokard oder Perikard eingebettet sind und nur ein geringes Kontaminations-Risiko tragen, kann ggf. auf einen solchen Eingriff verzichtet werden. Studien zufolge kommt es bei einem solchen konservativen Management aber in über der Hälfte der Fälle im weiteren Verlauf zu Komplikationen wie Ischämien, Ergüssen, Valvulopathien oder Rhythmusstörungen.

Die US-amerikanischen Ärzte kommen deshalb zu dem Schluss, dass „die operative Entfernung von intrakardial lokalisierten Fremdkörpern entscheidend ist, um weitere Komplikationen zu vermeiden“.    

Literatur

Aoun, J., Zahm, C., Wong, G. et al. An unusual cause of delayed cardiac tamponade in an intravenous drug user Clin Res Cardiol 2018 https://doi.org/10.1007/s00392-018-1250-2

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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen