Nachrichten 09.10.2018

Herzstillstand außerhalb der Klinik: Wie sich die Überlebenschancen verbessern lassen

Die Überlebenschancen von Patienten mit einem Herzstillstand außerhalb der Klinik können deutlich erhöht werden – wenn sie nach einem strikten Protokoll behandelt werden. Prof. Andreas Schäfer aus Hannover erläutert, warum eine Hypothermie in solchen Situationen unverzichtbar ist.

Erleiden Patienten außerhalb der Klinik einen Herzstillstand, muss schnell gehandelt werden, um das Leben der Patienten zu sichern und Folgekomplikationen zu verhindern. Doch oft besteht Unsicherheit, was wann und bei wem gemacht werden sollte.

Ärzte der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) haben deshalb einen speziellen Algorithmus entwickelt, der verbindlich vorschreibt, welche diagnostischen und therapeutischen Schritte in solchen Situationen eingeleitet werden sollten. Wesentliche Bestandteile dieses HaCRA-Protokolls sind u. a. das Erreichen einer Hypothermie und die sofortige Durchführung einer Koronarangiografie.

Hypothermie und sofortige Koronarangiografie sind wesentlich

Die Ergebnisse der TTM-Studie haben den Nutzen einer aktiven Kühlung von reanimierten Patienten auf eine Körperkerntemperatur von 33 Grad Celsius infrage gestellt. In dieser Studie konnte die Prognose der Patienten dadurch nicht wesentlich verbessert werden. Eine sofortige Koronarangiografie wird zwar nach den aktuellen Leitlinien-Empfehlungen in solchen Situationen klar empfohlen. Im Praxisalltag erfolgt diese aber häufig nicht.  

Wie wichtig beide Strategien für das Überleben der Patienten sind, wird an den Ergebnissen einer Registerstudie deutlich. Ausgewertet wurden darin die ersten Erfahrungen nach Implementierung des HaCRA-Protokolls. Die Studie wurde aktuell im „Journal of The American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions“ publiziert.

Zwischen 2011 und 2015 sind insgesamt 233 Patienten, die außerhalb der Klinik einen Herzstillstand erlitten hatten, nach dem HaCRA-Protokoll behandelt worden. 73% der Patienten hatten Kammerflimmern. Bei knapp der Hälfte (49%) hatte ein akuter Myokardinfarkt vom Typ 1 den Kreislaufstillstand verursacht, bei 39% war eine lebensbedrohliche Rhythmusstörung der Grund hierfür.

Protokolldetails

Neben einer endotrachealen Atemwegssicherung im Falle einer Primärversorgung mit Larynxtuben habe man bei allen reanimierten Patienten eine fokussierte transthorakale Echokardiografie (TTE) zur frühen Detektion einer links- oder rechtventrikulären Pumpfunktionsstörung vorgenommen, erläuterte der Studienleiter Prof. Andreas Schäfer die Studiendetails auf Anfrage von kardiologie.org. Besonders im Falle von vermuteten nicht-kardialen Reanimationsursachen sei zunächst eine Computertomografie durchgeführt worden, sonst erfolgte primär eine Koronarangiografie. Patienten im manifesten Schock seien früh mit Herzunterstützungssystemen (Impella oder ECMO) versorgt worden, führte Schäfer aus. Auf der kardiologischen Intensivstation stand das Erreichen einer Hypothermie (32°C) und ein Neuromonitoring mit Dauer-EEG im Vordergrund.

Erstaunlich niedrige Sterblichkeit

Der Erfolg spricht für sich: Die intrahospitale 30-Tage-Mortalität lag in dem HARCORE-Register bei 37%. Von den Patienten, die den Patientencharakteristika der TTM-Studie entsprachen, waren nach 30 Tagen nur 27% verstorben, die Sterblichkeit war damit deutlich niedriger als in der TTM-Studie (44%).

Auch das neurologische Outcome der Patienten kann sich sehen lassen: 65% der Überlebenden waren nach der Entlassung aus dem Krankenhaus in der Lage, ihr Leben ohne Hilfe zu bewältigen (CPC-Kategorie 1/2)

Was den Erfolg ausmacht?

 „Wir glauben in der Tat, dass die entschiedene und komplette Behandlung inklusive Echokardiografie, Koronarangiografie, CT, perkutaner Koronarintervention, hämodynamischer Unterstützung (wenn benötigt) und der therapeutischen Hypothermie gemeinsam den Erfolg gebracht haben“, resümierte Schäfer. In der TTM-Studie hätten dagegen 37% der Patienten, bei denen eine kardiale Ursache für die Reanimationspflichtigkeit vermutet worden sei, keine Koronarangiografie erhalten, erklärt sich der Kardiologe die vergleichsweise deutlich niedrigere Mortalität in dem HARCORE-Register. Im Falle einer hämodynamischen Instabilität sei in der TTM-Studie – wenn überhaupt – nur die Ballonpumpe zum Einsatz gekommen, während in dem HARCORE-Register nur aktive Unterstützungssysteme wie Impella oder ECMO verwendet worden seien.

 „Therapeutische Hypothermie bei allen reanimierten Patienten“

Nach Ansicht von Schäfer sollte eine therapeutische Hypothermie bei allen Patienten, die reanimiert werden müssen, vorgenommen werden, wenn diese bei Einlieferung in die Klinik nicht spontan wach seien. Hierfür favorisiert er den Einsatz eines Kühlungskatheters, da diese Methode am besten steuerbar sei. Wesentlich sei aber, überhaupt zu kühlen.

„Im Übrigen hatte man in der TTM-Studie die Hypothermie mit einer kontrollierten Normothermie und nicht mit keiner Intervention verglichen“, wies Schäfer hin.  Leider seien die Ergebnisse häufig so interpretiert worden, als ob man überhaupt keine Intervention durchführen müsse. Damit provoziere man allerdings erhöhte Temperaturen, die bekanntermaßen mit einem negativen neurologischen Ergebnis assoziiert seien.

Literatur

Akin M,  Sieweke JT,  Zauner F et al.  Mortality in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest Undergoing a Standardized Protocol Including Therapeutic Hypothermia and Routine Coronary Angiography; JACC: Cardiovascular Interventions Sep 2018, 11 (18) 1811-1820; DOI: 10.1016/j.jcin.2018.06.022

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