Nachrichten 21.04.2017

Kardiopulmonale Reanimation: Wann kathetern und wann nicht?

Bei Patienten nach kardiopulmonaler Reanimation ohne ST-Hebungen stellt sich die Frage, ob ein sofortiger Herzkatheter den Patienten nutzt oder nicht. Die laufende TOMAHAWK-Studie könnte Antworten liefern.

Reanimationspflichtige Patienten, bei denen sich im EKG Hinweise auf einen ST-Hebungsinfarkt (STEMI) finden, sollten so behandelt werden wie STEMI-Patienten ohne Reanimation, betont Prof. Dr. Uwe Zeymer vom Institut für Herzinfarktforschung in Ludwigshafen. Die europäischen STEMI-Leitlinien gäben in dieser Situation der schnellen Herzkatheteruntersuchung mit PCI eine Klasse-I-Empfehlung. Und Register wie das PREMIR-Register zeigten, dass bei diesen Patienten die Krankenhaussterblichkeit bei primärer Intervention bei rund 30 Prozent liege.

„Das heißt, dass wir ein relativ gutes Outcome erreichen“, so Zeymer. Die schnelle Kathetertherapie sollte deswegen bei der „STEMI-Reanimation“ Standard sein. Trotzdem müsse auch bei klarem STEMI der individuelle Patient betrachtet werden, so Zeymer.

Bei Patienten, bei denen es mehr als 30 Minuten dauerte, bis ein stabiler Kreislauf wiederhergestellt wurde und bei Patienten, bei denen unklar ist, wie lange sie ohne Reanimation waren, gelte es mit Blick auf mögliche neurologische Schäden abzuwägen. Das biologische Alter, die Komorbiditäten und auch die Art der initialen Rhythmusstörung sollten in die Entscheidung einfließen: „Patienten mit Kammerflimmern haben eine bessere Prognose als Patienten mit Asystolie oder mit pulsloser elektrischer Aktivität“, so Zeymer.

Beim NSTEMI gelten andere Regeln

Schwieriger wird es bei Patienten ohne eindeutigen ST-Hebungsinfarkt. Hier steht zunächst die Frage im Raum, was überhaupt der Grund für die Reanimation war. „Nur bei geschätzten zwei von drei reanimierten Patienten hat die Reanimation eine kardiale Ursache“, so Zeymer. Die kardialen Enzyme helfen in dieser Situation wenig, denn die sind nach einer Reanimation fast immer erhöht. Neben dem EKG kann vor allem die Notfallechokardiografie mögliche kardiale Ursachen abklären. Eine Triple-rule-out-CT ist dagegen gerade beim NSTEMI oft nicht leicht zu interpretieren.

Zeymer favorisiert beim Verdacht auf NSTEMI nach Reanimation angesichts fehlender Daten eine gewisse Zurückhaltung: „Jeden sofort ins Katheterlabor zu schicken, halte ich für nicht sinnvoll.“ Stattdessen plädierte er für individualisierte Strategien. Beim kardiogenen Schock sei die Indikation zum Katheter klar. Bei hämodynamisch stabilen Patienten spreche unter anderem dokumentiertes Kammerflimmern und ein eher jüngeres Alter für den sofortigen Eingriff. In der Mehrheit der Fälle sei Abwarten gerechtfertigt.

Harte Daten liefern soll die deutsche Multicenterstudie TOMAHAWK, in der reanimierte Patienten ohne ST-Hebungen randomisiert zur sofortigen Angiographie oder zu einer abwartenden, primär konservativen Strategie mit gegebenenfalls verzögerter Angiographie zugeteilt werden. Primärer Endpunkt ist die 30-Tage-Sterblichkeit. „Wenn diese Ergebnisse vorliegen, wissen wir mehr“, so Zeymer

Literatur

Zeymer U: Koronarangiografie nach CPR – Wann und für wen? Sitzung: Aktuelle Entwicklungen in der Cardiopulmonalen Reanimation; 83. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), 19.‒22. April 2017, Mannheim

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