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18.12.2018 | Kardiologische Notfälle | Nachrichten

Klug entscheiden: Grünes Licht für vier DGK-Empfehlungen

Neues Jahr bringt neue Praxisempfehlungen für die Notaufnahme

Autor:
Philipp Grätzel

Die Klug-entscheiden-Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) werden im kommenden Jahr kardiologisch erweitert. Für vier Empfehlungen, die die DGK in die entsprechende DGIM-Kommission eingebracht hat, gab es grünes Licht.

Die Klug-entscheiden-Initiative, die die DGIM vor einigen Jahren angestoßen hat, erfreut sich bei klinisch tätigen Ärzten großer Beliebtheit. Die deutschen Kardiologen haben sich daran schon früh beteiligt. So wurden im Bereich der allgemeinen Kardiologie im Jahr 2016 fünf Positiv-Empfehlungen und fünf Negativ-Empfehlungen ausgesprochen und von der DGIM veröffentlicht. (Deutsches Ärzteblatt 2016; 113: A1312-15).

Im April 2018 hat die DGIM dann, ebenfalls mit kardiologischer Beteiligung, sieben Positiv-Empfehlungen und drei Negativ-Empfehlungen für die Notaufnahme formuliert. (Deutsches Ärzteblatt 2018; 115:A704-9). Diese Notaufnahme-Empfehlungen sollen im Jahr 2019 um weitere Empfehlungen der Schwerpunktgesellschaften ergänzt werden. Für die DGK hat die Kommission für Klinische Kardiovaskuläre Medizin unter dem Vorsitz von Professor Dr. Steffen Massberg, München, vier neue Empfehlungen erarbeitet, die derzeit noch im Detail ausformuliert werden, die aber prinzipiell von der DGIM bereits akzeptiert wurden.

Unkomplizierter Myokardinfarkt: Sauerstoff bringt nichts

Unter den vier neuen Empfehlungen ist eine Negativ-Empfehlung: Stabile Patienten mit akutem Myokardinfarkt und einer Sauerstoffsättigung von 90% oder darüber sollten nicht routinemäßig Sauerstoff erhalten. Der Empfehlung liegt unter anderem die DETO2X-SWEDEHEART-Studie zugrunde, eine randomisierte Studie, in der eine Sauerstoffgabe unter den genannten Bedingungen weder die 1-Jahres-Sterblichkeit noch die Häufigkeit von Wiederaufnahmen ins Krankenhaus verringerte.

Auch pathophysiologisch können Argumente gegen eine routinemäßige Sauerstoffgabe vorgebracht werden. So gibt es unter anderem Hinweise darauf, dass Sauerstoff die Infarktgröße ausweitet. Auch haben hohe Sauerstoffkonzentrationen vasokonstriktive Eigenschaften. „Wie schädlich das im Einzelfall wirklich ist, kann man diskutieren, aber sicher ist: Beim unkomplizierten Infarkt bringt Sauerstoff nichts, und deswegen sollte darauf verzichtet werden“, betonte Prof. Dr. Karl Werdan, Halle (Saale), der für die DGK an den Klug-entscheiden-Sitzungen der DGIM teilnimmt und die neuen Empfehlungen dort vorgestellt hat.

Schnell revaskularisieren, im Schock auf „Culprit Lesion“ fokussieren

Als klare Positivempfehlung hat die DGK eine möglichst schnelle Versorgung von Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) in den neuen Klug-entscheiden-Empfehlungen verankert. Konkret wird betont, dass bei akutem STEMI die Koronar-Revaskularisation innerhalb von 60 Minuten nach Diagnosestellung in der Notaufnahme erfolgen soll. Weder sei eine primäre Aufnahme auf Intensivstation nötig, noch sollten die Ergebnisse der Labordiagnostik abgewartet werden. „Das entspricht den Empfehlungen der ESC, es ist aber nicht allein ein kardiologisches Problem, sondern für jeden Arzt relevant, der STEMI-Patienten in der Notaufnahme sieht“, so Werdan.

Ist der zu revaskularisierende Infarktpatient im kardiogenen Schock, dann soll im Rahmen der Akutrevaskularisation nur die Koronarläsion versorgt werden, die den Infarkt verursacht hat, die so genannte „Culprit Lesion“. Auch dies geht als Positiv-Empfehlung in die neuen Klug-entscheiden-Empfehlungen für die Notfallversorgung ein. „Das ist eine relativ spezielle Empfehlung, die eher uns Kardiologen betrifft. Aber wir waren der Auffassung, dass auch andere in Notaufnahmen tätige Ärzte das zumindest wissen sollten“, erläuterte Werdan.

Die meisten Patienten mit Myokardinfarkt und kardiogenem Schock haben eine koronare Mehrgefäß-Erkrankung. Allerdings hat die große, randomisierte CULPRIT-Shock-Studie gezeigt, dass Patienten, bei denen in der Akutsituation eine Mehr-Gefäß-PCI erfolgt, innerhalb von 30 Tagen häufiger sterben oder eine Nierenersatztherapie benötigen. Auch bei Betrachtung der 30-Tage Sterblichkeit alleine schnitten Patienten mit Mehrgefäß-PCI in der CULPRIT-Shock-Studie signifikant ungünstiger ab.

Hämodynamisch instabil? Echokardiographie ist zwingend

Die vierte neue Klug-entscheiden-Empfehlung hat wiederum in der unmittelbaren Notfallversorgung hohe praktische Relevanz. Sie rückt die Echokardiographie stärker in den Fokus. Bei hämodynamisch instabilen Patienten in der Notaufnahme soll demnach unverzüglich eine Echokardiographie zur Abklärung erfolgen. Das betrifft unter anderem reanimationspflichtige Patienten, Patienten im Schock und akuter Hypoxie, stark brady- oder tachykarde Patienten sowie Patienten mit Dyspnoe und Stauungssymptomen.

„Wir halten diese diagnostische Empfehlung für sehr zielführend, weil mit einfachen Mitteln nicht-invasiv nicht nur Perikardergüsse, sondern unter anderem auch ein großer Vorderwandinfarkt, eine Lungenembolie und ein septischer Schock abgegrenzt werden können“, so Werdan.  Allerdings erfordert die Notfallechokardiographie fundierte Kenntnisse in der echokardiographischen Bildgebung des Herzens und den notwendigen klinischen Konsequenzen, die sich aus den echokardiographischen Befunden ergeben. 

Die neuen Klug-entscheiden-Empfehlungen für die Notaufnahme werden beim Deutschen Internistenkongress in Wiesbaden (4.-7. Mai 2019) in der Sitzung „Klug entscheiden Notfallmedizin“ vorgestellt und dann auch von der DGIM publiziert.

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