Nachrichten 26.04.2018

Rätselhafter Herzstillstand bei einer jungen Frau – erst nach langer Suche geklärt

Ein 18-jähriges Mädchen erleidet in der Schule einen Herzstillstand. Die junge Frau scheint organisch völlig gesund. Erst ein Jahr später gibt die Mutter den entscheidenden Hinweis.

Ein Herzstillstand eines 18-jährigen Mädchens stellte Kardiologen des Inselspitals Bern vor ein großes Rätsel. Die junge Frau war in der Schule bewusstlos umgefallen, ihr Zustand verschlechterte sich rapide, sie musste wiederbelebt werden. Eine organische Ursache für den desaströsen Herzrhythmus konnten die Ärzte zunächst aber nicht feststellen. Über den ungewöhnlichen Fall berichten Dr. Fabian Noti und Kollegen in der Fachzeitschrift „Circulation“.

Bereits eine Woche vor dem tragischen Vorfall war das Mädchen wegen einer unerklärbaren Synkope in die Notfallaufnahme eingeliefert worden. Zuvor hatte sie über Palpitationen, Schwindel und ein Engegefühl in der Brust geklagt. In der Klinik war sie hämodynamisch stabil, die Symptome aber blieben.

Erster Verdacht: supraventrikuläre Tachykardie mit Aberration

Das EKG ließ eine supraventrikuläre Tachykardie mit Aberration vermuten (konstant breite QRS-Komplexe mit Rechtschenkelblock-Morphologie, Frequenz: 120 Schläge/Minute). Allerdings blieb der Versuch einer Konversion durch ein Vagus-Manöver (Karotis-Sinus-Massage und Valsalva-Manöver) erfolglos, ebenso konnte die i.v.-Gabe von Adenosin (6 mg) die Tachykardie nicht beenden. Innerhalb der nächsten 12 Stunden normalisierte sich der Herzrhythmus der Patientin allerdings wieder. Die Laborwerte und weitere kardiovaskuläre Diagnostik erbrachten keine Hinweise für die Ursache der Rhythmusstörung. Die junge Frau wurde daraufhin mit einem Rezept für einen Betablocker (Metoprolol 25 mg pro Tag) entlassen.

Eine Woche später erneuter Zusammenbruch

Der erneute Zusammenbruch eine Woche später verlief deutlich dramatischer. Im EKG zeigte sich ein lebensbedrohlicher Herzrhythmus mit bizarren, breiten QRS-Komplexen (550 ms), die in Kammerflimmern übergingen, eine P-Welle war nicht zu sehen. In der transthorakalen Echokardiografie waren bereits schwere Einschränkungen der Herzfunktion erkennbar. Um das Leben der Patientin zu retten, wurde sofort eine Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) angeschlossen.

Keine Ursache für Herzstillstand erkennbar

Doch auch diesmal tappten die Ärzte trotz aufwendiger Diagnostik einschließlich einer genetischen Untersuchung auf angeborene Herzrhythmusstörungen im Dunkeln. Sie fanden keine Ursache für den Herzstillstand. Herzfunktion und Herzrhythmus normalisierten sich nach einigen Tagen wieder. Der Patientin wurde prophylaktisch ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) eingesetzt, danach wurde sie wieder entlassen.

Entscheidender Fund im Zimmer des Mädchens

Erst ein Jahr später brachte eine Entdeckung der Mutter endlich die Ursache ans Licht. Als die junge Frau erneut mit demselben Arrhythmie-Muster ins Krankenhaus eingeliefert wurde, berichtete die Mutter, dass sie im Zimmer ihrer Tochter Eibennadeln gefunden habe. Das Mädchen gab daraufhin zu, etwa 100 Nadeln verzehrt zu haben und diese auch in regelmäßigen Abständen zu sich zunehmen.  Sie wollte sich damit das Leben nehmen.

Die Nadeln der europäischen Eibe sind hochgiftig. Die darin enthaltenen Gifte werden als Taxane bezeichnet. Vor allem Taxin A und B sind kardiotoxisch: sie blockieren Natrium- und Kalziumkanäle und wirken dadurch ähnlich wie Klasse I- und IV-Antiarrhythmika. Eine entsprechende Intoxikation manifestiert sich als initiale Sinustachykardie, mit nachfolgender Bradykardie, verminderter Herzmuskelkontraktilität, AV-Block II. und III. Grades und einer deutlichen QRS-Verbreiterung. Letztlich kann dies – wie bei der jungen Frau der Fall –  eine persistierende ventrikuläre Tachykardie und Kammerflimmern auslösen. 

Die junge Patientin wurde daraufhin in die Psychiatrie eingewiesen. Der ICD wurde explantiert. Die Frau war in der Vergangenheit bereits durch eine Magersucht psychiatrisch auffällig geworden.

„Dieser Fall macht deutlich, wie wichtig es ist, dass für reversible Ursachen eines Herzstillstandes typische EKG-Muster früh erkannt werden“, resümieren die schweizer Kardiologen. In dem Fachblatt weisen sie darauf hin, dass bei einer Taxine-Intoxikation und anderen Vergiftungen, die eine Blockade von Natrium- oder Kalziumkanälen auslösen, eine Verlängerung des ersten Teils des QRS-Komplexes (qR) zu sehen ist. Ein breiter Kammerkomplex, der primär im hinteren Teil des QRS-Komplexes lokalisiert ist (Rs), sei dagegen typisch für supraventrikuläre Tachykardien mit aberranter Überleitung.

Literatur

Noti F, Asatryan B, Seiler J et al.  Unexplained Cardiac Arrest in an Apparently Healthy Young Woman; Circulation. 2018;137:1863-1866; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034238

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Bildnachweise
ESC-Kongress (virtuell)/© [M] metamorworks / Getty Images / iStock | ESC
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
BNK-Webinar/© BNK | Kardiologie.org