Nachrichten 14.01.2021

Sehr frühe EKG-Diagnostik nach Herzstillstand weniger treffsicher

Je früher, desto besser – dieses Prinzip scheint für das Timing der EKG-Diagnostik nach Herzstillstand nicht zu gelten. Um falsch-positive Befunde bezüglich einer Koronarobstruktion als Ursache zu vermeiden, sollte man sich mit dem EKG lieber etwas Zeit lassen, legen Ergebnisse einer neuen Studie nahe.

Bei Patienten mit Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses (OHCA: out of hospital cardiac arrest) zählt nach Wiedereinsetzen eines Spontankreislaufs (ROSC: return of spontaneous circulation) die EKG-Erhebung zu den ersten diagnostischen Maßnahmen. Denn es gilt, möglichst früh Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) als Ursache des Herzstillstands zu identifizieren, um diese rasch einer Koronarangiografie und gegebenenfalls einer potenziell lebensrettenden koronaren Revaskularisation zuführen zu können.

Ischämie ist nicht gleich Ischämie

Doch nicht jede in der frühen Post-ROSC-Phase bestehende und im EKG sich widerspiegelnde Ischämie ist ursächlich auf eine Koronarobstruktion zurückzuführen. In dieser Phase können möglicherweise auch andere Ursachen wie eine fehlende oder stark eingeschränkte Koronarperfusion („no blood flow“ oder „low blood flow“) infolge Kreislaufstillstand von Bedeutung sein.

Beide Formen der Ischämie können sich im EKG darstellen, der elektrokardiografische Nachweis einer ST-Hebung wäre dann nicht mehr spezifisch für Koronarobstruktionen. Dies könnte vor allem in der sehr frühen Post-ROSC-Phase die diagnostische Präzision des STEMI-Nachweises im EKG beeinträchtigen.

Eine Gruppe von Forschern aus Italien, Österreich und der Schweiz um den Kardiologen Dr. Enrico Baldi, Policlinico San Matteo in Pavia, hat deshalb in der retrospektiven PEACE-Studie (Post-ROSC Electrocardiogram After Cardiac Arrest study) untersucht, welchen Einfluss der Zeitpunkt der Post-ROSC-EKG-Aufzeichnung auf die Rate an falsch-positiven EKG-Befunden hatte. Analysiert wurde die zeitabhängige Rate an Patienten, deren EKG zwar die STEMI-Kriterien erfüllte, bei denen dann aber angiografisch keine obstruktive Koronarerkrankung, die eine perkutane Koronarintervention (PCI) erfordert hätte, verifiziert werden konnte.

Höherer Anteil falsch-positiver Befunde in den ersten sieben Minuten

Ergebnis: Je früher nach Rückkehr eines Spontankreislaufs die EKG-Erhebung erfolgte, desto höher war der Anteil an Patienten mit falsch-positivem EKG-Befund:

  • Bei einem EKG innerhalb der ersten sieben Minuten betrug die Rate an falsch-positiven EKGs 18,5%.
  • Erfolgte die EKG-Erhebung innerhalb von 8 bis 33 Minuten post-ROSC, belief sich diese Rate auf 7,2%
  • Bei einer später als 33 Minuten vorgenommenen EKG-Ableitung waren noch 5,8% aller EKGs falsch-positiv.

Die Rate an falsch-positiven EKG-Befunden war somit in den ersten sieben Minuten nach ROSC rund dreimal höher als in der Zeit ab der achten Minute. Die Unterschiede im Vergleich zu den beiden späteren Zeitperioden waren jeweils signifikant. Auch nach statistischen Adjustierungen für Faktoren wie Alter, Geschlecht, Anzahl der Segmente mit ST-Hebung, QRS-Dauer, Herzfrequenz, Adrenalin-Gabe, schockbarer initialer Herzrhythmus und Anzahl der Schocks (drei oder mehr) erwiesen sich die Unterschiede als konsistent.

Dieses Ergebnis stütze die Hypothese, dass die EKG-Befunde in der frühen Post-ROSC-Phase nicht nur durch Koronarobstruktion verursachte Ischämien, sondern auch durch „no blood flow“ und/oder „low blood flow“ bedingte Ischämien reflektieren können, schlussfolgern die Studienautoren um Baldi.

Die Empfehlung: Mindestens acht Minuten warten!

Sie halten es deshalb mit Blick auf die Praxis für ratsam, nach Wiederkehr des Spontankreislaufs erst einmal mindestens acht Minuten lang zu warten, bevor ein EKG geschrieben wird. Bei positivem STEMI-Befund im Fall einer sehr frühen EKG-Aufzeichnung sollte besser noch ein zweites EKG gemacht werden, um sichergehen zu können. In den Leitlinien fehlen bislang genaue Regeln für das optimale Timing der EKG-Diagnostik in dieser Notfallsituation.

Für die PEACE-Studie sind zwischen 2015 und 2018 an drei Zentren (Pavia, Lugano, Wien) erhobene Daten von 370 nach Herzstillstand reanimierten Patienten (77,6% Männer, medianes Alter: 62 Jahre) herangezogen worden. Bei allen war nach Wiederkehr des Spontankreislaufs ein EKG aufgezeichnet worden.

Der EKG-Befund sprach bei 172 Patienten gegen und bei 198 Patienten für einen STEMI. Von den Patienten mit positivem STEMI-Befund waren 80,3% einer PCI unterzogen worden, aber auch 98 Patienten (57,0%) in der Gruppe mit diesbezüglich negativem Befund im Post-ROSC-EKG.

Literatur

Baldi E. et al.: Association of Timing of Electrocardiogram Acquisition After Return of Spontaneous Circulation With Coronary Angiography Findings in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA Netw Open. 2021;4 (1) :e2032875. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.32875

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