Nachrichten 01.12.2016

Sicherheit durch NOAK-Antidot: Ein Airbag für Patienten

Mit der Einführung eines spezifischen Dabigatran-Antidots, nämlich Idarucizumab, besteht jetzt die Möglichkeit, die antikoagulative Wirkung von Dabigatran in Notfallsituationen wie schwerer lebensbedrohlicher Blutung auch im Gehirn oder bei Notfalloperationen sofort aufzuheben. Damit wird eine Sicherheitslücke geschlossen.

Die Einführung der NOAK hat die orale Antikoagulation (OAK) sowohl bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern als auch bei solchen mit einem venösen thromboembolischen Ereignis (VET) im Vergleich zu einem Vitamin K-Antagonisten einfacher und vor allem sicherer gemacht. Da eine fixe Dosis eine zuverlässige Wirkung garantiert, ist eine ständige Dosisanpassung nicht erforderlich.

Eine Sicherheitslücke wird geschlossen

Als ein vermeintlicher Nachteil bei den NOAKs wird immer das Fehlen eines spezifischen Antidots diskutiert, und vor Einleitung einer solchen Therapie muss der Patient auch darüber aufgeklärt werden. Dabei wird vergessen, dass auch für den Vitamin K-Antagonisten eigentlich ein solches nicht zur Verfügung steht, da Vitamin K erst nach Stunden bzw. Tagen wirkt und deshalb im Notfall eine Substitution mit Gerinnungsfaktoren die einzige Therapiemöglichkeit darstellt.

„Für Dabigatran konnte diese Sicherheitslücke durch die Zulassung eines spezifischen Antidots, nämlich Idarucizumab nun geschlossen werden“, so Professor Martin Grond, Siegen. Bisher stehe ein solches Antidot nur für Dabigatran zur Verfügung. Für die Faktor Xa-Inhibitoren sei mit Andexanet alfa ein solches in der Entwicklung.

Bei Idarucizumab handelt sich um ein Fab-Antikörperfragment. Die Substanz bindet sich an freies und an Thrombin gebundenes Dabigatran. Die Affinität von Idarucizumab gegenüber Dabigatran ist sehr viel höher als die von Dabigatran gegenüber Thrombin. Die i.v. Gabe garantiert einen sofortigen Wirkungseintritt und die Halbwertszeit ist mit ca. 10 Stunden kurz. „Eine intrinsische pro- oder antikoagulatorische Wirkung ist angesichts des Wirkprofils nicht zu erwarten“, so Grond. Eingesetzt werden sollte das Antidot bei schweren bzw. lebensbedrohlichen Blutungen, bei notfallmäßigen neurochirurgischen, herzchirurgischen oder abdominalchirurgischen Eingriffen, bei dringend erforderlichen Interventionen wie beispielsweise einer Lumbalpunktion, bei Frakturen und bei traumatischen Blutungen. Soweit klinisch vertretbar kann nach 24 Stunden die Behandlung mit Dabigatran wieder aufgenommen werden.

Ergebnisse der RE-VERSE AD-Studie

Die Wirksamkeit von 5 g (2 x 2.5 g/50 ml) Idarucizumab als Bolus i.v. konnte im Rahmen der RE-VERSE AD-Studie überzeugend dokumentiert werden. Eingeschlossen in diese Studie wurden 500 Patienten mit einer unstillbaren Blutung und Patienten, bei denen notfallmäßig eine Operation durchgeführt werden musste. Innerhalb von 12 Stunden hatte sich die Gerinnung bei 90% der blutenden Patienten und bei 81% der operierten Patienten normalisiert. Und bei 93% der operierten Patienten zeigte sich eine normale intraoperative Blutstillung. „Ein prokoagulatorischer Effekt von Idarucizumab wurde nicht beobachtet“, so Grond. Auch zeigte sich keine Interaktion mit Heparin. 

Innerhalb von 90 Tagen nach Gabe des Antidots trat nur bei 6,3% der Patienten ein thrombotisches Ereignis, vorwiegend eine venöse Thromboembolie, auf, wobei aber bei der überwiegenden Mehrzahl dieser Patienten vor dem Ereignis keine antithrombotische Therapie oder Prophylaxe erfolgt war.

Hemmung des Blutungswachstums

„Die Einführung von Idarucizumab ist gerade in der Neurologie für Schlaganfall-Patienten ein großer Fortschritt“, so Grond; denn nach den Daten eines Schlaganfall-Registers treten 8% aller akuten ischämischen Schlaganfälle unter einer OAK auf, was für die Durchführung einer Thrombolyse von besonderer Relevanz ist. Und jede vierte intrakranielle Blutung ereignet sich unter einer OAK. Im Fall einer Blutung geht es primär darum, das Blutungswachstum zu verhindern. „Denn dies ist entscheidend für die Prognose“, so Grond. Im Rahmen der RE-VERSE AD-Studie wurden auch 18 Patienten mit einer intrakraniellen Blutung mit Idarucizumab behandelt. Die Überlebensrate betrug bei diesen Patienten 77,8%. 

Und für Patienten mit einem ischämischen Insult unter einer Therapie mit Dabigatran eröffnet die sofortige Gabe von Idarucizumab erst die Möglichkeit einer systemischen Thrombolyse, die die Wahrscheinlichkeit eines guten Behandlungsergebnisses um 50% erhöht. „Der Vorteil von Idarucizumab im Vergleich zu PPSB ist die fehlende pro-koagulatorische Wirkung“, so Grond. Auch bei traumatischen intrakraniellen Blutungen und bei notfallmäßigen neurochirurgischen Eingriffen z.B. bei einer drohenden Querschnittslähmung sei die Substanz von großem Vorteil.


Literatur

Jahresabschlusstagung des Bundesverbandes der Niedergelassenen Kardiologen (BNK), 26.11.2016 in München.


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Bildnachweise
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Webinar Prof. Martin Möckel/© Springer Medizin Verlag GmbH