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22.04.2016 | Nachrichten | Onlineartikel

Asymptomatische Stenose

Karotis-Ultraschall – zu häufig grundlos durchgeführt?

Autor:
Veronika Schlimpert

Viele Ärzte scheinen sich bei Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose trotz unklarer Indikation für eine Ultraschalldiagnostik zu entscheiden. Darauf deutet eine retrospektive Analyse aus den USA hin. Doch was steckt hinter dieser vermeintlich nicht-leitlinienkonformen Vorgehensweise?

Über die Sinnhaftigkeit einer Karotis-Bildgebung bei Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose – also ohne Vorgeschichte eines Schlaganfalles oder TIA – herrscht große Unsicherheit unter den Ärzten; auch die Leitlinien diverser Fachgesellschaften sind sich diesbezüglich nicht einig. 

So kann laut den Leitlinien der American Stroke Association und American Heart Association (ASA/AHA) eine Karotis-Duplexsonografie etwa bei Patienten mit auffälligen Strömungsgeräuschen der Karotiden in Betracht gezogen werden (Klasse-IIa-Empfehlung, basierend auf Expertenmeinungen und Fallstudien). Die United States Preventive Tasc Force (USPSTF) hingegen rät bei Patienten ohne klinische Manifestation generell von einer solchen Bildgebung ab. In der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extrakraniellen Karotisstenose von 2012 wiederum wird ein Screening bei Patienten mit ausgewiesenem kardiovaskulärem Risikoprofil, bei denen ein Befund therapeutische Konsequenzen hätte, für sinnvoll erachtet.

Unsichere Evidenzlage 

Diese Diskrepanz in den Empfehlungen ist u. a. der fehlenden Evidenz geschuldet, ob der Nutzen einer Revaskularisation via Karotisendarteriektomie (CEA) oder Karotis-Stenting (CAS) bei Patienten mit asymptomatischer Stenose die daraus resultierenden Risiken überwiegen kann. 

Doch wann entscheiden sich Ärzte im Alltag für eine Ultraschalldiagnostik der Karotiden und inwiefern spiegeln diese Indikationen die Leitlinienempfehlungen wider? Um diese Frage beantworten zu können, haben Forscher um Salomeh Keyhani aus San Francisco retrospektiv 5.226 Fälle von US-amerikanischen Veteranen mit asymptomatischer Karotisstenose analysiert, die aufgrund einer initialen Ultraschalldiagnostik der Halsschlagadern in einem Alter von 65 oder älter eine CEA oder CAS erhalten hatten; die Daten entstammen der „Veterans Health Administration“. 

Für die nachträgliche Beurteilung dieser Indikationen wurden drei Internisten, zwei Neurologen, ein Gefäßchirurg und zwei Ophthalmologen zur Rate gezogen. Im Panel sollten die Experten die Indikation nach Risiko-Nutzen-Abwägung bewerten und einer der drei Kategorien zuteilen: angemessen (appropriate), unsicher (uncertain) und unangemessen (inappropriate). Bei 86% der Fälle war man sich einig, herrschte Uneinigkeit wurde der Fall auch als „unsicher“ eingestuft.

Meist war der Nutzen einer Karotis-Bildgebung unklar

Letztlich waren sich die Experten nur in 5,4% aller Fälle einig, dass es sich um eine „angemessene“ Indikation handelt. Die meisten Indikationen waren ihrer Ansicht nach „unsicher“ (83,4%) und 11,3% der durchgeführten Karotis-Bildgebungen stuften sie als „unangemessen“ ein. 

Bei den „angemessenen“ Indikationen handelte es sich zu aller meist um Erkrankungen am Auge (72,2%), gefolgt von Nachkontrollen im Rahmen einer kürzlich unternommenen Karotis-Intervention. Auffällige Strömungsgeräusche über den Karotiden und Nachuntersuchungen wegen bestehender Erkrankungen der Halsschlagadern schätzten die Experten oft als „unsichere“ Indikation ein. Die häufigsten „unangemessenen“ Indikationen waren Schwindel, Synkopen und verschwommenes Sehen. 

Indikation oft nicht leitlinienkonform

Meist sei also der Nutzen einer Karotis-Bildgebung bei Patienten mit asymptomatischer Stenose, die nachfolgend einer Revaskularisation erhalten hatten, unsicher gewesen, resümieren die Studienautoren. Nur etwa ein Drittel aller Fälle, bei denen sich die Ärzte für eine Bildgebung entschieden hatten, stimmten mit den Empfehlungen der aktuellen Leitlinien überein. 

„Des Weiteren fanden wir heraus, dass viele der Patienten nicht lang genug gelebt haben, um überhaupt von einer Revaskularisation profitieren zu können“, schreiben Keyhani und Kollegen in der entsprechenden Publikation. Nach neusten Erkenntnissen sollte die Lebenserwartung hierfür mindestens fünf Jahren betragen. Die Fünfjahres-Überlebensrate in dieser Kohorte betrug 71,4%, etwa jeder vierte lebte also nicht länger als fünf Jahre. 663 Prozeduren wurde bei Patienten in einem Alter von 80 Jahren oder älter durchgeführt. Womöglich würde eine Revaskularisation nach Identifikation einer Engstelle häufig ohne Berücksichtigung der Lebenserwartung erfolgen, geben die Studienautoren zu bedenken.

Uneinheitliche Empfehlungen sorgen für Unsicherheit.

Allerdings weisen die Studienautoren – wie auch Larry B Goldstein in einem Kommentar zu dieser Studie – auf die Diskrepanz in den Leitlinien-Empfehlungen hin. Diese würden sich häufig in kleineren, aber auch in wesentlichen Punkten unterscheiden, schreibt Goldstein. Und dies könne verständlicherweise zu einer erheblichen Unsicherheit bei den Ärzten beitragen. Seiner Meinung nach ist der Anteil unnötiger Tests womöglich sogar noch höher, wenn die Analyse auch jene Patienten berücksichtigt hätte, bei denen nach der Bildgebung keine Revaskularisation erfolgt war. 

Um unnötig durchgeführte Ultraschalluntersuchungen der Karotiden zu vermeiden, ist es nach Ansicht der Studienautoren an der Zeit, die Leitlinien zu vereinheitlichen. Die derzeitige Evidenz müsse nochmals aufbereitet und mit neuen Daten (etwa aus der noch laufenden CREST-2-Studie, die den Nutzen einer CEA oder CAS gegenüber der bestmöglichen medikamentösen Therapie untersucht) ergänzt werden, führen sie aus. Hilfreich kann ihrer Ansicht nach auch die Entwicklung eines Leitfadens sein, der Ärzten in solchen Situationen eine Entscheidungshilfe bietet. 

Dilemma für die Ärzte 

Doch wie soll man bei Patienten vorgehen, bei denen die Indikation für eine Bildgebung „unsicher“ ist?, fragt sich Goldstein. Wie lassen sich solche Entscheidungen in den Leitlinien ausbalancieren? Für Goldstein befinden sich Ärzte hier ganz klar in einem Dilemma: Sollte man bei dem individuellen Patienten kein Screening durchführen, nur weil es zu dem Ergebnis, das dabei womöglich herauskommt, unsichere bzw. widersprüchliche Daten gibt?

In solchen Situationen der Unsicherheit sei ein konservatives Vorgehen mit Screening und Überweisung des Patienten in eine Klinik, die an entsprechenden Studien beteiligt sei, wohl trotz allem der bessere Weg, lautet das Fazit Goldsteins.  

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