Nachrichten 06.05.2016

Katheterablation besser als intensivierte antiarrhythmische Therapie

Eine Katheterablation kann trotz einer Therapie mit Antiarrhythmika aufgetretene maligne Herzrhythmusstörungen bei ICD-Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie besser unterdrücken als eine intensivierte antiarrhythmische Therapie. Das belegen aktuell präsentierte Ergebnisse der VANISH-Studie.

Bei Patienten mit ischämisch bedingter Kardiomyopathie und iimplantiertem  ICD konnte eine Ablation ventrikulärer Foci als Arrhythmie-Trigger gehäufte Rezidive von ventrikulären Tachykardien erfolgreicher unterdrücken als eine intensivierte medikamentöse Therapie mit Antiarrhythmika.

In der Multicenter Studie VANISH wurden in 22 Zentren 259 Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie und rezidivierenden ventrikulären Tachykardien eingeschlossen und 1:1 randomisiert. Im Studienarm mit Eskalation der medikamentösen Therapie wurde die antiarrhythmische Therapie um Amiodaron ergänzt oder dessen Dosis erhöht (bei präexistenter Amiodaron-Therapie) oder zusätzlich noch um Mexiletin hinzugegeben. Im zweiten Studienarm wurde unter Beibehaltung der präexistenten Medikation eine VT-Ablation durchgeführt.

Die Patienten-Charakteristika entsprachen denen eines typischen Herzinsuffizienz-Kollektives mit überwiegend NYHA Klasse II und eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (ca. 31%) sowie einem hohen Anteil an Diabetikern (ca. 40%), Hypertonikern (ca. 90%) und Patienten mit Vorhofflimmern (ca. 50%). Der primäre kombinierte Endpunkt bestand aus Tod, drei oder mehr Episoden einer ventrikulären Tachykardie innerhalb von 24 Stunden („elektrischer Sturm“) und adäquater ICD-Schockabgabe.

Während der mittleren Follow-up-Dauer von fast 28 Monaten trat bei 59% aller Patienten mit Katheterablation und bei 69% aller Patienten mit intensivierter antiarrhythmischer Therapie ein Ereignis des kombinierten primären Endpunktes auf. Der signifikante Unterschied zwischen den Gruppen (p = 0,04), der einer relativen Risikoreduktion um 28% durch Katheterablation entspricht, ist jedoch ausschließlich durch die signifikante Reduktion der VT-Stürme in der Ablationsgruppe zu erklären. Und dieses galt nur für jene Patienten, die das Indexereignis trotz präexistenter Amiodaron-Therapie erlitten hatten. Ein Unterschied bei der Mortalität konnte nicht gezeigt werden.

Wie zu erwarten war die periprozedurale Komplikationsrate während der Katheterablation höher mit zwei Herzperforationen und zwei schweren Blutungen. Dafür verstarben in der intensiviert medikamentös behandelten Gruppe zwei Patienten an toxischen Lungenkomplikationen und einer an Leberversagen.

Insbesondere im Licht der relativ hohen Komplikationsrate in beiden Gruppen im Verhältnis zu den relativ geringen Patientenzahlen (132/127) wäre eine dritte Gruppe ohne jede zusätzliche Therapieänderung als Parallel-Vergleich interessant gewesen, um die Effekte der Therapieeskalationen objektiver beurteilen zu können.

Ebenfalls bleibt die Frage offen, ob aufgrund der Ergebnisse nicht zunächst jeder Patient mit rezidivierenden ventrikulären Tachykardien auf Amiodaron eingestellt werden sollte und erst wenn diese Therapie ineffizient verläuft eine Ablationstherapie erwogen werden sollte. Zudem findet die Therapie mit Mexiletin in Deutschland kaum Anwendung.

Insgesamt bleiben hier somit etliche Fragen offen, welche in zukünftigen Studien beantwortet werden müssen.

Der Autor, PD Dr. Stefan Perings, ist geschäftsführender Herausgeber von „kardiologie.org". Er arbeitet als niedergelassener Kardiologe und Partner im CardioCentrum Düsseldorf sowie in der Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie des Universitätsklinikums Düsseldorf. Seit 2012 ist er stellvertretender Bundesvorsitzender des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen (BNK) und Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie.
 

Literatur

Präsentation beim Kongress der Heart Rhythm Society (HRS), 4.-7. Mai 2015 in San Francisco

Simultane Publikation: John L. Sapp et al.: Ventricular Tachycardia Ablation versus Escalation of Antiarrhythmic Drugs, N Engl J Med 2016, online 5. Mai
DOI: 10.1056/NEJMoa1513614