Onlineartikel 12.09.2014

Katheterablation: Weniger scheint mehr zu sein

Über die optimale Vorgehensweise bei der Katheterablation von persistierendem Vorhofflimmern herrscht Unklarheit. Im Allgemeinen wird eine ausgedehntere Ablation als günstig erachtet. Ergebnisse der bislang größten Studie zur Ablationstherapie bei dieser Form des Vorhofflimmerns sprechen aber gegen eine solche Annahme.

Die Katheterablation von paroxysmalem Vorhofflimmern ist als anerkannte Behandlungsmethode bei symptomatischen Patienten seit einigen Jahren etabliert.

Basis dieser Behandlung ist die zirkumferenzielle Pulmonalvenen-Isolation (PVI) mit dem Ziel, triggernde Foci in den Pulmonalvenen mittels linear angelegter Läsionen elektrisch vollständig vom Vorhof zu isolieren. Auf diese Weise lassen sich bei paroxysmalem Vorhofflimmern – gegebenenfalls durch wiederholte Eingriffe – auch längerfristig Erfolgsraten von 70 bis 80 Prozent erzielen.

Erfolgsraten niedriger bei persistierendem Vorhofflimmern

Bei der Katheterablation von persistierendem oder lang anhaltendem persistierendem Vorhofflimmern (Dauer > 1 Jahr) sind solche Erfolge schwieriger zu erzielen. Die Gründe dafür dürften vor allem in stärker ausgeprägten strukturellen Veränderungen wie Fibrosierung liegen, die mit Veränderungen der elektrischen Leitfähigkeit des Vorhofmyokards einhergehen.

Angesichts niedrigerer Erfolgsraten erscheint vielen die PVI bei persistierendem Vorhofflimmern als Ansatz nicht ausreichend. Verbesserung erhofft man sich etwa von einer Kombination der PVI mit einer zusätzlicher atrialen Substratablation – sei es durch Anlage atrialer linearer Läsionen oder durch eine auf sogenannte komplex fraktionierte atriale Elektrogramme (CFAE) basierte Ablation mit dem Ziel, das Vorhofflimmern während der Ablation zu terminieren.

Ob diese komplexeren und mehr Zeit erfordernden Strategien wirklich zum besseren Erfolg der Ablationstherapie bei persistierendem Vorhofflimmern beitragen, ist unklar.

Vergleich von drei Ablationsstrategien

Eine internationale Arbeitsgruppe um Dr. Atul Verma aus Newmarket (Kanada) hat nun beim ESC-Kongress in Barcelona die bislang größte randomisierte Studie zur Katheterablation bei persistierendem Vorhofflimmern vorgelegt.

In der STAR-AF benannten Studie sind erstmals drei unterschiedliche Ablationsstrategien – darunter zwei Ansätze komplexerer Art – direkt miteinander verglichen worden. Teilnehmer waren 589 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern.

Sie sind im Verhältnis 1 : 4 : 4 drei Behandlungsgruppen zugeteilt worden. Bei allen Studienteilnehmern wurde eine PVI vorgenommen, die in der kleinsten Gruppe (n = 67) die einzige Maßnahme blieb. In den beiden größeren Gruppen wurden zusätzlich entweder atriale lineare Läsionen platziert (n = 263) oder eine CFAE- basierte Ablation vorgenommen (n = 259).

Kein Vorteil gegenüber alleiniger Pulmonalvenen-Isolation

Primärer Endpunkt war die Inzidenz von Vorhofflimmern-Rezidiven bei Patienten mit und ohne antiarrhythmische Medikation nach 18 Monaten. Mit 59 Prozent (alleinige PVI), 48 Prozent (PVI plus CFAE- basierte Ablation) und 44 Prozent (PVI plus lineare Läsionen) waren die Rezidivraten am Ende nicht signifikant unterschiedlich.

Im Schnitt blieben somit rund 50 Prozent aller Patienten nach nur einer Ablationsbehandlung frei von wiederkehrendem Vorhofflimmern – was nach Einschätzung von Studienleiter Verma weitgehend der Erfolgsquote bei paroxysmalem Vorhofflimmern entspricht.

Auch im Falle eines zweiten Ablationseingriffs waren die Unterschiede zwischen den Gruppen nicht signifikant.

Unterschiede bei der Behandlungsdauer

Die ausgedehntere Katheterablation hatte im Vergleich zur alleinigen PVI somit keinen rezidivprophylaktischen Zusatznutzen, sie verlängerte aber erheblich die Behandlungsdauer (um rund eine Stunde) und die Durchleuchtungszeit (um rund 12 Minuten).

Auch bei den unerwünschten Effekten ergaben sich insgesamt keine signifikanten Unterschiede zwischen den drei Strategien.

Allerdings waren vier schwere Komplikationen (ein Todesfall, drei TIA oder Schlaganfälle) sowie durch Sedierung bedingte Probleme alle in den Gruppen mit ausgedehnter Ablation aufgetreten. Auch wenn die Unterschiede aufgrund kleiner Zahlen nicht signifikant waren, schließt Verma nicht aus, dass die komplexeren Ablationsstrategien mit Risiken verbunden sein könnten.

Literatur

Jahrestagung European Society of Cardiology (ESC) vom 30.8.-3.9.2014 in Barcelona; 

A.Verma: Optimal method and outcomes of catheter ablation of persistent atrial fibrillation: Results of the Prospective, Randomized STAR AF 2 Trial. 

Hot Line III - Heart Failure: devices and interventions, vorgestellt am 1. September 2014.