Onlineartikel 15.03.2015

KHK-Verdacht: Anatomische Primärdiagnostik nicht überzeugend

Welches nicht invasive diagnostische Verfahren ist bei Verdacht auf KHK in klinischer Hinsicht das beste? Die Autoren einer großen Endpunktstudie erwarteten sich eindeutige Vorteile von der koronaren CT-Angiografie als primärem Test. Diese Erwartung wurde nicht ganz erfüllt.

Der Nachweis oder Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung (KHK) bei stabilen Patienten mit unklaren Brustschmerzen ist klinisches Alltagsgeschäft – auch wenn es zur optimalen diagnostischen Vorgehensweise bisher relativ wenig richtungsweisende Studiendaten gibt.

Die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum Management bei stabilen KHK empfehlen für Patienten mit mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit zunächst eine Abklärung mithilfe nichtinvasiver Verfahren. Dies können neben dem Belastungs-EKG auch bildgebende Stresstest wie die Stress-Echokardiografie oder nuklearmedizinische und mit Strahlenexposition verbundene Tests (etwa SPECT- oder PET-Myokardszintigrafie) sein.

Potenzielle Vorteile der CT-Angiografie

Seit rund einem Jahrzehnt gibt es zusätzlich die koronare CT-Angiografie als nichtinvasives Verfahren. Sie hat gegenüber den funktionellen Tests den Vorteil, direkten Einblick in die Koronaranatomie zu ermöglichen. Aufgrund ihrer hohen Genauigkeit könnte diese „anatomische“ Methode etwa dazu beitragen, unnötige invasive Untersuchungen zu vermeiden. Nicht obstruktive, aber möglicherweise prognostisch relevante Koronarläsionen lassen sich damit gut erkennen. All das könnte am Ende in eine Reduktion auch von klinischen Ereignissen münden.

Doch das muss erst noch nachgewiesen werden. Eine Gruppe von US-Forschern um Dr. Pamela S. Douglas hat versucht, diesen Nachweis in einer großen und allein vom National Heart Lung and Blood Institut (NHLBI) in den USA finanzierten großen Endpunktstudie namens PROMISE zu erbringen. Die Ergebnisse hat Douglas beim ACC-Kongress in San Diego vorgestellt.

Studie bei 10.000 Patienten

Für PROMISE sind 10.003 symptomatische Patienten rekrutiert worden, deren Hausärzte aufgrund von unklarem Brustschmerz eine – wenngleich nicht dringliche – Notwendigkeit zur Abklärung einer möglichen KHK sahen. Nach Aufteilung in zwei Gruppen erfolgte die Diagnostik im ersten Schritt entweder mithilfe funktioneller Tests oder per CT-Angiografie. In der funktionell untersuchten Gruppe wurde die Mehrzahl der Patienten (67 Prozent) einem nuklearen Stresstest unterzogen, das restliche Drittel einem Stress-Echo oder einem Belastungs-EKG.

Die Studienteilnehmer unterlagen aufgrund der bei ihnen festgestellten Risikofaktoren einem nicht unerheblichen kardiovaskulären Risiko, die Vortestwahrscheinlichkeit einer KHK betrug immerhin rund 50 Prozent.

Bewiesen werden sollte, dass sich die primäre Abklärung per CT-Angiografie bei ihnen günstig auf den weiteren klinischen Verlauf auswirken würden. Maßstab dafür war die Häufigkeit der primären Endpunkteignisse Tod, Herzinfarkt, Klinikeinweisung wegen instabiler Angina pectoris sowie Komplikationen invasiver Katheteruntersuchungen wie Schlaganfall oder Niereninsuffizienz.

Ereignisraten nicht unterschiedlich

Die erzielten Ergebnisse spiegeln die erhofften klinischen Vorteile der CT-Angiografie allerdings nicht wider. Nach zwei Jahren waren die Inzidenzraten für den primären kombinierten Endpunkt mit 3,3 Prozent (CT-Angiografie) und 3,0 Prozent (funktionelle Tests) nahezu gleich. Gemessen an der Vortestwahrscheinlichkeit ist die tatsächlich beobachtete Ereignisrate somit sehr niedrig, was für eine gute Prognose der Patienten spricht. Dazu hat möglicherweise die in beiden Gruppe beobachte Zunahme von medikamentösen Therapie nach den Untersuchungen beigetragen.

Invasive Tests ohne Nachweis von Obstruktionen reduziert

Obwohl nach einer CT-Angiografie mehr Patienten einer invasiven Katheteruntersuchung unterzogen wurden (12,2 versus 8,1 Prozent), war der Anteil an Katheterisierungen, die keinen Nachweis obstruktiver Koronarläsionen erbrachten, in dieser Gruppe signifikant niedriger (3,4 versus 4,3 Prozent).

Insgesamt war die Strahlenexposition in der Gruppe mit CT-Angiografie höher als in der Gruppe mit funktioneller Testung, in der ja rund ein Drittel überhaupt keiner Strahlelenbelastung ausgesetzt war. Vergleicht man allerdings die Gruppe mit CT-Angiografie mit der Subgruppe, in der nukleare Stresstest zum Einsatz kamen, resultiert eine niedrigere Strahlenexposition.

Ein Fazit

Um der CT-Angiografie bei der Abklärung unklarer Brustschmerzen den Vorzug als diagnostisches Verfahren der ersten Wahl einzuräumen, reichen die Ergebnisse nicht. Nach Ansicht der Studienautoren kann die Methode gleichwohl aufgrund gewisser Vorteile – weniger invasive Folgeuntersuchungen ohne Nachweis von Obstruktionen – als „valide Alternative“ zu funktionellen Tests in Betracht gezogen werden.

Literatur

Präsentation beim Kongress des American College of Cardiology, 14.-16. März 2015 in San Diego

Douglas PS et al. Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2015 Mar 14. DOI: 10.1056/NEJMoa1415516