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11.04.2017 | Nachrichten

Klinisch manifeste TAVI-Klappenthrombosen häufiger als gedacht

Autor:
Veronika Schlimpert

Klinisch manifeste Klappenthrombosen kamen in einem deutschen Register nach einer TAVI häufiger vor als bis dato angenommen. Bei Patienten mit entsprechenden Auffälligkeiten sollte rechtzeitig eine CT-Untersuchung vorgenommen werden, empfehlen Experten.

Die Häufigkeit thrombotischer Veränderungen an den Klappensegeln von TAVI-Prothesen hat man bisher wohl unterschätzt. Erst kürzlich hat sich in einer beim ACC-Kongress präsentierten Analyse von Raj Makkar und Kollegen gezeigt, dass subklinische Klappenthrombosen nach einer Transkatheter-Implantation (TAVI) im CT recht häufig vorzufinden sind (Subklinische Thromben auf TAVI-Klappen häufig vorzufinden).

Nun macht eine Auswertung eines Registers des Herzzentrums der Segeberger Kliniken deutlich, dass auch klinisch manifeste Klappenthrombosen mit einer Rate von 2,8% häufiger auftreten, als es in anderen Studien bis dato berichtet worden war (0,6 bis 2%).

Die „wahre“ Prävalenz liege sogar bei 4,8%, wie Makkar in einem Editorial erläutert. Denn von den Patienten, die in diesem Register eine orale Antikoagulation (OAK) erhalten haben, entwickelte kein einziger eine hämodynamisch oder klinisch offenkundige Klappenthrombose, und immerhin 40% der insgesamt 642 in dem Register eingeschlossenen TAVI-Patienten bekamen eine solche Therapie. Sprich, nur bei Patienten mit einer dualen Antiplättchentherapie kam es zu Klappenthrombosen. Im Schnitt wurden diese Veränderungen 181 Tagen nach dem Eingriff entdeckt.

Wie Klappenthrombosen diagnostizieren?

Gerade in Anbetracht des steigenden Volumen an TAVI-Prozeduren sollten Kardiologen, die TAVI-Prozeduren durchführen, daher verstärkt auf solche Komplikationen achten, resümieren die Studienautoren um John Jose. Sie fordern die Etablierung eines Konsensus, in dem festgelegt ist, wie klinische und subklinische Klappenthromben diagnostiziert und behandelt werden sollten. Momentan herrsche nämlich noch Unsicherheit, welches antithrombotischen Regime optimal ist und ob eine routinemäßige CT-Untersuchung nach einer TAVI sinnvoll ist.

Makkar ist der Ansicht, dass die Prävalenz von Klappenthrombosen hoch genug ist, um eine routinemäßige transthorakale  Echokardiografie (TTE) im Anschluss an eine TAVI rechtfertigen zu können. Wenn hier eine Erhöhung des Klappengradienten (> 20 mmHg), eine Reduktion der Klappenfläche (< 1,2 cm²) oder eine neu auftretende Klappenregurgitation zu erkennen ist, oder wenn der Patient über Beschwerden wie eine zunehmende Dyspnoe berichtet, sollte die Diagnose durch eine transösophageale Echokardiografie (TEE) oder besser noch durch eine CT-Untersuchung bestätigt werden, rät der Kardiologe.

Orale Antikoagulation für alle TAVI-Patienten?

In der Studie wurde bei allen Patienten als Reaktion auf eine diagnostizierte Klappenthrombose eine orale Antikoagulation begonnen. Unter dieser Therapie verbesserte sich die Symptomatik deutlich und der Klappengradient normalisierte sich bei fast allen, bis auf eine Ausnahme, vollständig. Die in dem Zusammenhang mit der Klappenthrombose  zu beobachtenden steigenden NT-proBNP-Spiegel fielen ebenfalls signifikant nach Beginn der OAK-Therapie.

Die Studienautoren halten es allerdings noch für verfrüht, aufgrund der bisherigen Befunde eine Empfehlung für eine routinemäßige OAK für alle TAVI-Patienten aussprechen. Speziell bei älteren Hochrisikopatienten könnten OAK-bedingten Blutungen den Vorteil wieder zunichtemachen. Potenzielle Patientengruppen, die von einer OAK profitieren, müssen daher erst in randomisierten kontrollierten Studien evaluiert werden.

Klappenthrombosen häufiger bei ballonexpandierenden Klappen

Als potenzielle Ursachen für das Auftreten thrombotischen Ablagerungen auf den Klappensegeln führen Jose und Kollegen u. a. eine zu geringe Vordehnung an, die zu Engstellen mit einem stagnierenden Blutfluss führen kann, eine suboptimale Platzierung des Stents in der Gefäßwand, wodurch die Endothelialisierung  des Stentgerüsts verzögert wird, sowie durch den Eingriff hervorgerufene Beschädigungen der nativen Klappensegel.

Auch durch eine Ballondilatation hervorgerufene Verletzungen des Endothels könnten ein prothrombotisches Milieu fördern. Dies könnte wiederum eine Erklärung dafür sein, warum in dem Register Klappenthrombosen bei Verwendung ballonexpandierender TAVI-Klappen signifikant häufiger vorkamen als mit selbstexpandierenden oder mechanisch expandierenden Klappen (Odds Ratio, OR: 3,45).  Valve-in-Valve-Prozeduren – insgesamt aber nur 18 Fälle – gingen ebenfalls mit einem erhöhten Risiko einher (OR: 5,93).  

Literatur