Bei der CT-Koronarkalkmessung im Rahmen der kardiovaskulären Risikoabschätzung gilt bisher: Je weniger, desto besser. Aus IVUS-Studien gibt es jetzt allerdings weitere Hinweise darauf, dass hochdosierte Statintherapien zu einer Kalzifizierung von Plaques führen können. Wie passt das zusammen?

Die aktuelle Analyse stammt aus der Arbeitsgruppe des namhaften US-Kardiologen Prof. Steven E. Nissen von der Cleveland Clinic, Ohio. Nissen und Kollegen haben acht randomisierte Studien post-hoc neu ausgewertet, in denen der Effekt von unterschiedlich dosierten Statinen auf die atherosklerotischen Plaques in den Koronararterien mittels intravaskulärem Ultraschall (IVUS) gemessen wurde.

Die Studien, die berücksichtigt wurden, waren REVERSAL, SATURN, AQUARIUS, NORMALIZE, ACTIVATE, ILLUSTRATE, STRADIVARIUS und PERISCOPE mit insgesamt über 3.500 Teilnehmern.

IVUS-Aufnahmen aus acht Studien analysiert

Die Kardiologen haben sich jeweils die originalen IVUS-Aufnahmen erneut vorgenommen und daraus einerseits in standardisierter Weise den Anteil des Plaquevolumens am Gesamtvolumen der Gefäßwand (percent atheroma volume, PAV) und das Gesamtplaquevolumen (total atheroma volume, TAV) berechnet. Außerdem wurde anhand des Ultraschallsignals ein Calcium-Index als Surrogatparameter für die Kalzifizierung der Plaques ermittelt.

Als „Calcium“ galten Echosignale, die heller waren als die Adventitia und einen korrespondierenden Schallschatten aufwiesen. Diese drei Parameter wurden dann mit der Statinbehandlung und miteinander in Beziehung gesetzt.

Keine Überraschung: Plaquevolumen geschrumpft

Der erste Teil der Ergebnisse war nicht weiter überraschend. Bei Patienten mit hoch dosierter Statintherapie, definiert als Atorvastatin 80 mg oder Rosuvastatin 40 mg, kam es zu einer statistisch signifikanten Reduktion von sowohl PAV als auch TAV. Bei Patienten mit niedrig dosierter Statintherapie, definiert als Atorvastatin/Simvastatin/Fluvastatin < 40 mg, Rosuvastatin/Lovastatin < 20 mg oder Pravastatin < 80 mg, fiel zwar das TAV, das PAV nahm aber geringfügig zu. Und bei Patienten ohne Statine waren beide Parameter progredient.

Höherer Calcium-Index unter Statinen

Interessant wurde es dann beim Calcium-Index. Alle drei Behandlungsgruppen zeigten hier eine signifikante Progression, wobei der Anstieg in den beiden Statingruppen in einer hinsichtlich des Ausgangs-PAV standardisierten Auswertung signifikant stärker ausfiel als in der Gruppe ohne Statine. Zwischen hoch- und niedrigdosierter Therapie gab es hinsichtlich der Entwicklung des Calcium-Index zwar einen numerischen, aber keinen statistisch signifikanten Unterschied.

Wurden Plaqueentwicklung und Calcium-Index unabhängig von der Statintherapie in Beziehung gesetzt, zeigte sich dann wieder ein etwas vertrauteres Bild: Patienten mit progredienten Plaques, gemessen an PAV und TAV, zeigten stärkere Anstiege im Calcium-Index als Patienten mit stabilen oder regredienten Plaques.

Plaquestabilisierende Kalzifizierung?

Auffällig war auch, dass es keine Beziehung zwischen LDL-Veränderungen und Calcium-Index gab. Der Anstieg des Calcium-Index in den Statingruppen scheint also kein LDL-Effekt zu sein, was illustriert, dass die Ergebnisse komplex sind. Nissen interpretiert sie so, dass es pleiotrope Statineffekte geben könnte, die eine plaquestabilisierende, aber nicht LDL-assoziierte Zunahme der Kalzifizierung bewirken.

Im begleitenden Editorial sprechen die drei Kommentatoren im Zusammenhang mit dem koronaren Calcium angesichts dieser Ergebnisse von einer „unendlichen Geschichte“. Es gebe mittlerweile zahlreiche Hinweise darauf, dass eine Statintherapie die Dichte atherosklerotischer Plaques erhöhe. Die aktuelle Analyse steht in dieser Tradition und unterstreicht das nochmal.

Die interessante Frage, ob sich Konsequenzen für die Beurteilung des koronaren Calcium-Scores im CT ergeben, bleibt allerdings offen. Eines der Probleme ist, dass IVUS-Calcium-Index und CT-Calcium-Score nicht direkt ineinander übersetzt werden können. Nissen beispielsweise betont selbst, dass der IVUS einerseits fehleranfällig, andererseits aber auch deutlich sensitiver ist. Mit anderen Worten: Ein Anstieg des Calcium-Index im IVUS muss nicht zwangsläufig bedeuten, dass sich der CT-Calcium-Score ändert.

Umgekehrt betonen die Autoren des Editorials, dass es in randomisierten Studien, in denen der Effekt einer Statintherapie auf den CT-Calcium-Score untersucht wurde, bisher keine Hinweise darauf gibt, dass sich die Risikosenkung durch eine Statintherapie im CT-Calcium-Score im Sinne einer Verringerung des Scores abbilden würde.

Als Risikomarker nicht in Frage gestellt

Die aktuelle IVUS-Analyse liefert dafür einen Erklärungsansatz: Unter Statintherapie nimmt der Kalkgehalt der atherosklerotischen Plaques tendenziell zu. Deswegen nimmt der CT-Calcium-Score in Statinstudien nicht ab. Doch ist die Zunahme des Kalkgehalts der Atherome wiederum nicht so stark, dass das den CT-Calcium-Score erhöhen würde.

Klinisch sind sich Studienautoren und Kommentatoren in jedem Fall einig darin, dass die Interpretation von CT-Calcium-Scores im Verlauf bei Patienten unter Statin-Therapie eher problematisch ist. Nicht grundsätzlich in Frage gestellt werde durch die neuen Erkenntnisse dagegen der einmalige Einsatz des CT-Calcium-Scores als kardiovaskulärer Risikomarker.